Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов

Не рекомендуется брать в группу пациентов, которые отказываются проходить групповую психотерапию, не хотят или неспособны по внешним обстоятельствам соблюдать условия группового соглашения. Это связано с высоким риском преждевременного окончания лечения и ухода пациента. Чаще всего уход пациента происходит в стадию конфронтации, в этом случае пациент прекратит лечение в более худшем состоянии, чем в начале терапии. Уход пациента будет воздействовать отрицательно и на остальных членов группы, нарушит групповой процесс, особенно в малой изолированной группе.

Абсолютными противопоказаниями являются болезни, связанные с утратой сознания, наличием острой психотической симптоматики, декомпенсация соматических болезней.

В настоящее время, определяя показания к групповой психотерапии, в большей степени полагаются не на клинический диагноз, а на соматические, психологические и социальные особенности пациента, позволяющие ему разумно участвовать в процессе и вынести пользу из тех задач и целей, которые группа ставит перед собой. Соответственно обращают внимание на наличие у пациента повреждений головного мозга, низкого интеллекта, сильной глухоты или заикания, органической недоразвитости, а также на причины, побудившие и побуждающие сохранять свое болезненное состояние (так называемую выгоду от болезни) и возможность сотрудничества с другими людьми в группе. Трудности с включением в группу могут возникнуть у лиц с сильно выраженной подавленностью, скованностью, которые делают почти невозможным установление контакта с группой, или у людей с суицидальными наклонностями, тяжелой психопатией.

Невозможно однозначно сформулировать требования к половому и возрастному составу пациентов. Так, например, в группе для невротиков важным является смешанный состав, это обеспечивает на должном уровне дифференцированную групповую интеракцию. Однако может существовать и необходимость создания групп с определенными гомогенными характеристиками. Например, группы алкоголиков, в которые обычно входят люди одного пола и с одинаковой проблематикой, группы молодежи, группы старых людей и группы гомосексуалистов, в которых не следует смешивать гомосексуалистов мужского и женского пола, точно так же как и алкоголиков с другими токсикозными больными. Как правило, группы пациентов формируются из людей со сходными патологиями. Допустимо привлекать в группу невротических пациентов одного-двух участников с более тяжелыми расстройствами допсихотического уровня.

Допустимая степень смешанности состава группы и возможная групповая динамика зависят от ее задач и временных рамок, которыми она ограничена. Группы, рассчитанные на малые сроки существования или на оказание эмоциональной поддержки, тяготеют к большей однородности в составе участников, а группы, рассчитанные на более длительные сроки или на выработку межличностного понимания, могут выиграть от большей гетерогенности. В идеале группа должна представлять наиболее полную модель мира, предоставлять пациентам возможность взаимодействия с разными людьми, наблюдать и осваивать разные социальные роли. То есть участники должны быть разного типа, пола, возраста, образования, социального статуса и т. д. Однако абсолютно разные люди, не имеющие никаких точек соприкосновения, не смогут достаточно быстро сплотиться и сформировать рабочую группу. Люди же близкие друг другу, похожие друг на друга не смогут достичь необходимого для развития группового напряжения. Таким образом, группа должна быть гомогенна насколько необходимо и гетерогенна насколько возможно.

Существует правило, что членами одной группы ни в коей мере не могут быть люди, состоящие в служебных или каких-либо других отношениях. Однако из этого правила существуют исключения. Например, можно и даже очень полезно создавать группы из супружеских пар, а также можно проводить интенсивный курс лечения с целым коллективом сослуживцев, особенно если руководить будет не работающий с ними тренер или терапевт.

Группа должна быть достаточно большой, чтобы обеспечить необходимое разнообразие взаимодействий, и достаточно компактной, чтобы каждый мог чувствовать себя ее неотъемлемой частью. По мере роста численности группы повышается вероятность того, что отведенное для ее работы время будет узурпироваться кем-либо из наиболее разговорчивых, склонных к доминированию участников, и что в ней будут образовываться подгруппы и группировки. Когда группа слишком малочисленна, она перестает действовать как группа, а ее члены оказываются вовлеченными в проводимые в условиях группы индивидуальные консультации или психотерапевтические сеансы.

В целом по мере роста численности группы эффективность терапевтических воздействий снижается. Так, проведение группового психоанализа, при котором психотерапевт должен глубоко проникать в психику членов группы, обычно требует относительно малой численности – от шести до десяти человек. «Правило восьми» (Kellerman Н., 1979) гласит, что восемь человек – оптимальная численность для терапевтической группы: такая группа достаточно мала, чтобы способствовать близости и налаживанию прямых контактов между всеми членами группы, и достаточно велика, чтобы обеспечить необходимую динамичность и разнообразие опыта взаимодействий. Значимым фактором выступает также длительность каждого занятия. Считается, что 90 мин достаточно, чтобы предоставить каждому члену группы, состоящей из восьми человек (плюс руководитель), оптимальные 10 мин группового времени (Foulkes S. H., Anthony E. J., 1957).

В отличие от терапевтических групп, типичные группы личностного развития несколько более многочисленны – они могут насчитывать в себе от 8 до 15 человек. Для того чтобы каждый член такой группы имел возможность высказаться и получить обратную связь, требуются более продолжительные сеансы работы. При использовании некоторых подходов к работе с группами, их численность в крайних случаях может превышать полсотни человек.

При формировании группы необходимо установить формат – открытый или закрытый. Открытая группа на продолжении своего существования принимает новых членов, таким образом ее состав постоянно обновляется. Новые члены приходят в устойчивую группу со сформировавшимися правилами и нормами. Закрытые группы работают с неизменным составом участников. Продолжительность группы и частота встреч определяются по аналогии с индивидуальными психотерапевтическими сеансами. Стандартная продолжительность одного группового сеанса – полтора часа.

Ведущему целесообразно лично познакомиться с участниками, провести предварительные беседы, коротко рассказать о целях и задачах групповой терапии, форме проведения занятий. Подобные беседы не столько дают реальную информацию о группе, сколько снижают вполне объяснимую тревогу пациентов, связанную с новой формой терапии, необходимостью общения с незнакомыми людьми. Необходимо учитывать, что представления о групповой терапии большинства пациентов скорее негативны. Пациенты не понимают, как они могут помочь друг другу, опасаются плохого отношения со стороны группы и т. д.

Если группа тренировочная или терапевтическая, с самого начала начинает функционировать в полном составе, можно проследить этапы ее развития. Обычно приводят 3–5 фаз, однако различные авторы называют и описывают их совершенно по-разному.

Фазы развития закрытой группы

1. Фаза ориентациии зависимости.

На первом сеансе групповой терапии ведущий вводит правила группы. Проговаривается время проведения группы, обязательность присутствия всех участников, конфиденциальность, условия выхода из группы, форма обращения участников друг к другу и т. д. Введение правил позволяет снизить тревожность участников, закрепляет границы группы, нормы поведения. Принятие участниками правил устанавливает их личную ответственность за работу группы. Введение правил может сопровождаться групповым обсуждением. После установления правил группы участникам предоставляется возможность познакомиться друг с другом, коротко рассказать о себе, своих ожиданиях по поводу групповой терапии, сформулировать свои цели и задачи в группе.

Члены группы ориентируются друг в друге, в том, посещать ли им далее группу; ищут смысл. Группа встревожена, обеспокоена, неуверенна и одновременно зависима. Ожидая, что ими будут руководить, члены группы требуют получения хоть малейшей информации. Скрыто или открыто ищут руководителя, лидера, обращаются к нему за инструкциями и ответом, за признанием и одобрением своих поступков. Пациенты идеализируют терапевта, постоянно жаждут деятельности, объяснения цели, намерений и планов, советов и решения своих неприятностей и проблем. Одновременно все члены ориентируются в группе: принимают их или отвергают, как кто на них реагирует, кто им сочувствует. Они выискивают общие черты, точки соприкосновения и различия, каждый из них выясняет, хочет ли он остаться в группе или выйти из нее.