Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

обязательствам пациента. Терапевт должен быть очень осторожным, чтобы не навязывать пациенту собственных целей или выбранных им терапевтических стратегий, если выбор таких целей или процедур не продиктован ДПТ или личными границами самого терапевта. Хотя очень соблазнительно представлять произвольный выбор или личные предпочтения специалиста как необходимые, такая тенденция должна устраняться или корректироваться, если она будет замечена. В этом случае лучше всего прибегнуть к помощи консультативной группы по обсуждению клинических случаев.

Чтобы добиться приверженности пациента своим обязательствам, нужно пройти несколько этапов. Часто терапевт действует подобно умелому коммивояжёру. «Товары», которые он хочет «продать» пациенту, — ДПТ, новое поведение, возобновление направленных на изменение усилий, а иногда и жизнь в целом. Необходимые для этого действия обсуждаются ниже и обобщаются в табл.9.6. Все или большинство этих действий могут потребоваться в том случае, если выполняемая задача предполагает приложение больших усилий со стороны пациента; если усилия нужно прилагать в течение длительного периода либо вопреки противодействию или попыткам окружающих разубедить пациента в их необходимости; если пациент не верит в свою способность измениться; или если пациент очень боится того, что от него требуется. Лучший пример — принятие обязательств в отношении терапии (эта тема обсуждается в главе 14). В иных случаях может потребоваться только словесное обязательство, другие тактики не понадобятся. Терапевт нуждается в достаточной гибкости для того, чтобы менять стратегии по мере необходимости.

Таблица 9.6. Стратегии обязательств

Подчёркивание и обсуждение всех доводов «ЗА» И «ПРОТИВ» обязательств изменений:

• терапевт «продаёт» обязательства;

• терапевт соотносит обязательства изменений с паттернами жизни пациента, реалистическими ожиданиями будущего, терапевтическими принципами и ожидаемыми результатами.

Использование техники «АДВОКАТА ДЬЯВОЛА», чтобы укрепить обязательства пациента и создать ощущение контроля.

Использование техники ЗА ЛАПОТЬ — КУРОЧКУ, ЗА КУРОЧКУ — ГУСЯ, ЗА ГУСЯ — ОВЕЧКУ[43]. и техники торга, чтобы добиться обязательств пациента относительно целей и процедур ДПТ:

• терапевт преподносит цели несколько расплывчато и в положительном ключе, не упоминая о трудностях их достижения, чтобы добиться согласия;

• терапевт заручается обязательством пациента по достижению целей;

• терапевт переопределяет цели, описывая их более определённо и больше подчёркивая трудности;

• терапевт добивается повторных обязательств пациента по достижению целей;

• терапевт вновь переопределяет цели, делая основной упор на трудностях: достижение этих целей для пациента может быть труднее, чем что–либо другое; но достичь их вполне реально, если только пациент приложит усилия;

• терапевт добивается новых обязательств пациента по достижению целей.

Установление СВЯЗИ НОВЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ СО СТАРЫМИ («Но я полагал, что мы договорились.»):

• терапевт выясняет, остаются ли в силе предыдущие обязательства пациента;

• терапевт разъясняет пациенту его обязательства;

• терапевт сосредоточивается на возобновлении обязательств, если эта цель имеет важное значение для ДПТ или соблюдения личных границ терапевта;

• терапевт позволяет пациенту менять обязательства, если эти изменения не нарушают границы ДПТ или личные границы терапевта.

Предоставление пациенту ВЫБОРА, подчёркивание свободы выбора пациента и в то же время объяснение ему возможных последствий этого выбора:

• терапевт подчёркивает, что пациент может остановиться на парасуициде как методе совладания с проблемами, но в таком случае ему придётся искать другую терапевтическую программу, поскольку ослабление парасуицидального поведения — одна из целей ДПТ;

• терапевт подчёркивает, что пациент может продолжать препятствующее терапии поведение, но рассказывает о своих личных границах в случае такого выбора.

Применение принципов ФОРМИРОВАНИЯ, или шейпинга, чтобы добиться обязательств от пациента.

Вселение в пациента надежды, используя стратегии НАПРАВЛЯЮЩЕГО ОБОДРЕНИЯ.

Соглашение о ДОМАШНИХ ЗАДАНИЯХ.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт критически настроен по отношению к выбору пациентом своих целей и обязательств;

• терапевт проявляет ригидность по отношению к целям или путям их достижения, когда такая ригидность не обусловлена ни требованиями ДПТ, ни личными границами терапевта;

• терапевт навязывает пациенту свои собственные цели или терапевтические процедуры, когда такие цели или процедуры не обусловлены требованиями ДПТ или личными границами терапевта, и представляет их как необходимые, а не искусственные.

1. «Продажа» обязательств: доводы «за» и «против»

Люди с большей готовностью выполняют обязательства, которые они разделяют. Поэтому, когда предложен один или несколько планов действий, терапевт должен привлечь пациента к обсуждению аргументов «за» и «против» обязательств пациента, касающихся определённого плана действий или решения. При этом выполняется двойная задача: 1) отработать решение, выбранное и оценённое при анализе решений; 2) разработать контраргументы сомнениям, которые почти неизбежно возникают позже, когда пациент остаётся один и без помощи терапевта. Терапевт должен постараться связать обязательства относительно изменений с жизнью пациента, реалистическими ожиданиями будущего, концептуальной основой терапии и её ожидаемыми результатами.

2. Техника «адвоката дьявола»

Зачастую приверженность пациента своим обязательствам носит поверхностный характер и не способна устоять в неблагоприятных условиях. Поэтому, когда терапевт добивается от пациента предварительных обязательств, он должен попытаться усилить приверженность им, если это возможно. Один из способов достичь этого — обсуждение доводов «за» и «против», о котором говорилось выше; ещё один способ — техника «адвоката дьявола», которая обсуждается в главе 7. В этом случае терапевт предлагает пациенту аргументы против принятия обязательств. Главное, чтобы контраргументы были слабее, чем аргументы пациента в пользу обязательств. Когда контраргументы слишком сильны, пациент может сдаться и отказаться от обязательств. Если такое случается, терапевт должен немного отступить и подкрепить аргументы в пользу обязательств, затем снова вернуться к позиции «адвоката дьявола». Эта тактика полезна для создания у пациента чувства свободы выбора и «иллюзии» контроля.

3. Техника «за лапоть — курочку, за курочку — гуся, за гуся — овечку…» и техника торга

Техника «За лапоть — курочку, за курочку — гуся, за гуся — овечку…» (Freedman & Fraser, 1966) и техника торга (Cialdini et al., 1975) — хорошо известные социально–психологические процедуры для повышения вероятности согласия выполнить просьбы и согласия с предварительно принятыми обязательствами. При использовании техники «За лапоть — курочку, за курочку — гуся, за гуся — овечку.» терапевт повышает вероятность согласия пациента, ставя перед ним сначала простое требование, за которым затем следует более сложное (например, сначала пациент соглашается сделать неприятный звонок, затем терапевт добивается от него согласия применить в телефонном разговоре новые навыки межличностной коммуникации). При использовании второй техники — техники торга — выполняется обратная процедура: терапевт сначала запрашивает нечто более серьёзное, чем хочет добиться, затем просит пациента сделать что–нибудь более лёгкое (например, сначала просит пациента не наносить себе увечий до следующего сеанса, затем просит позвонить ему, если пациент захочет нанести себе телесные повреждения). Иногда самой действенной может оказаться комбинированная процедура — сначала попросить о чем–то трудном, затем перейти к очень простому требованию и снова попросить о