Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии - Эвелина Хаджиева

Молекулярно-биологические методы. Применяют в основном два метода: гибридизация ДНК на основе ДНК-зондов и реакция полимеразной цепной амплификации. ДНК – ДНК-гибридизация успешно выявляют 10 – 100 тыс. клеток в пробе. Оптимально подобранные зонды не дают перекрестных реакций. ДНК-зонды метят радиоактивным фосфором либо лигандом, для распознавания которого используют специфические антитела, конъюгированные с ферментом (пероксидазой или щелочной фосфатазой).

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) основан на избирательной амплификации фрагмента ДНК исследуемого организма с последующей его идентификацией. ПЦР позволяет выявлять единичные клетки возбудителя. Работа осуществляется персоналом, прошедшим подготовку в области молекулярной биологии.

Коммерческие наборы для ПЦР-диагностики микоплазм выпускаются рядом отечественных фирм: «Биомастер», «Нобитех», НИИ физико-химической медицины «ЛИТЕХ», «НИАРМЕДИК» (Москва).

Высокая чувствительность данных методов исследования при широком распространении носительства генитальных микоплазм не позволяет однозначно судить об их диагностической значимости и ценности. Обнаружение возбудителя в биологическом материале требует подтверждения его этиологической роли. Прежде всего это клинические данные, выделение микоплазм в культуре и в некоторых случаях определение динамики титра антител.

Иммунолюминесцентные методы выявления антигенов микоплазм (ПИФ), несмотря на низкую стоимость реактивов и возможность получения результата в короткое время, не могут быть рекомендованы для широкого применения из-за большого процента ложноположительных результатов.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) относятся к числу самых распространенных гинекологических заболеваний, о которых говорят как о постоянно существующей эпидемии. Разные клинические формы заболеваний зависят не столько от вида микроба-возбудителя, сколько от состояния здоровья женщины, функции яичников, особенностей половой жизни.

Большинство ВЗОМТ обязано своим первичным возникновением внедрению экзогенных микробов, наиболее часто передаваемых при половом контакте. Таких микроорганизмов насчитывают до 20 видов. Чаще других вступают в действие гонококки, хламидии, микоплазмы, которые в силу своих биологических свойств способны проникать через неповрежденные слизистые оболочки. К патологическому процессу, вызванному перечисленными сексуально трансмиссибельными видами, может присоединиться любой микроорганизм из числа влагалищных обитателей, кроме, пожалуй, лактобацилл. В этой вторичной инфекции имеет значение численность влагалищных обитателей, так как высокая численность создает условия для преодоления естественных защитных барьеров и продвижения индигенной флоры в полость цервикального канала и матки. Повреждение слизистых оболочек, например, при искусственном аборте или при неудачном введении внутриматочного контрацептива способствует возникновению заболевания. Источником восходящей инфекции могут быть заболевания уретры, скеновы железы, вульвы, влагалища, шейки матки.

Течение заболевания (острое, подострое, хроническое), вовлеченность многих тканей и органов, распространение процесса на окружающие ткани (параметрий, брюшина) в большой мере зависят от реактивности организма женщины, но также от патогенных свойств и вирулентности инфицирующего микроорганизма.

A. Патогенные негрануломатозные:

Neisseria gonorhoeae

Chlamydia trachomatis

Streptococcus spp.

Staphylococcus spp.

Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum

Escherichia coli

Clostridium perfringens

Enterococcus spp. Proteus mirabilis

Bacteroides spp.

B. Грануломатозные:

Mycobacterium tuberculosis

Actinomyces israilii

Заболевание начинается с поражения эпителия и муцинобразующих желез шейки матки, откуда идет распространение в полость матки с возникновением эндометрита, за которым следует воспалительный процесс в маточных трубах.

Микроорганизмы, вызывающие послеродовой эндометрит, по большей части представлены индигенной микрофлорой, обычно анаэробами или смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой, хотя возможны послеродовые эндометриты хламидийной и микоплазменной этиологии.

Хламидийный эндометрит проявляет себя менее характерными симптомами, нежели аэробно-анаэробный, чаще носит характер хронического заболевания, сопровождается хроническим сальпингитом. По данным микробиологических и гистологических исследований, частота хламидийного послеродового заболевания составляет 0,2 – 5,3 %. Хламидийный эндометрит может существовать годами, несмотря на то, что клетки эндометрия меняются во время менструаций и, казалось бы, вместе с ними происходит очищение от хламидий. По-видимому, имеет место поражение глубоких слоев эндометрия и крипт. Характерным симптомом хронического эндометрита считают нерегулярные метроррагии. У беременных женщин хламидийный эндометрит служит причиной самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, гипотрофии плода.

Эндометрит любой этиологии может осложниться распространением процесса на близлежащие органы – маточные трубы, яичник, параметрий, опорно-связочный аппарат, сосуды таза, брюшину, в тяжелых случаях – вести к генерализованному заболеванию (сепсису).

Некоторые вагинальные микроорганизмы регулярно передаются в родах новорожденным, вызывая у них разнообразные заболевания – от конъюнктивита до молниеносного сепсиса. К числу таких микроорганизмов относятся стрептококки группы B, хламидии, гонококки. По нашим данным, хламидии передаются в родах в 50 % случаев, стрептококки группы B – в 37 – 40 % случаев. Эти данные дают основание считать, что колонизацию влагалища стрептококком группы B и хламидийную инфекцию у беременных важно своевременно выявлять, чтобы можно было провести профилактику инфекции в родах назначением антибиотиков. Впрочем, такие меры целесообразны в отношении и других сексуально трансмиссибельных инфекций.

Лабораторная диагностика ВЗОМТ. Главным методом диагностики ВЗОМТ остается культуральный метод. Для его осуществления большое значение имеет правильное взятие материала от больных и быстрая доставка проб в микробиологическую лабораторию. Все пробы для микробиологического исследования берут в стерильную посуду стерильными, специально приспособленными для этого предметами (ватные тупферы, пластиковые щеточки, одноразовые зонды). Для анаэробного культивирования материал берут только из закрытых полостей шприцем и доставляют в лабораторию, воткнув иглу в резиновую пробку для защиты от кислорода воздуха. Можно также производить посев сразу в среды для выращивания анаэробов, например в тиогликолятную среду, предварительно прокипяченную для удаления воздуха и залитую жидким вазелином.

Из канала шейки матки материал берут после предварительной очистки шейки от слизи ватным тупфером. Для взятия пробы зонд, щеточку или тупфер вводят на глубину 1 – 1,5 см и несколько раз поворачивают вокруг оси, чтобы захватить клетки по периметру цервикального канала.

Содержимое матки при послеродовом эндометрите берут зондом, защищенным дополнительной оболочкой от возможной и даже неизбежной контаминации влагалищной и цервикальной микрофлорой. Существуют специальные аспираторы, которые вводятся в матку в закрытом состоянии, открываются в полости матки; аспирируется ее содержимое; аспиратор закрывается и выводится наружу через защитную оболочку.

Кровь при подозрении на генерализацию процесса берут из локтевой вены.

Помимо культурального метода диагностики ограниченное применение могут иметь иммунофлюоресцентные методы.

Успехи в использовании достижений молекулярной биологии для диагностики инфекционных заболеваний внушают надежду на быстрый прогресс в диагностике ВЗОМТ, а следовательно, на раннее начало лечения, которое так важно для сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Глава 3

СЕПСИС

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Терминология сепсиса в настоящее время чрезвычайно запутана. Из-за отсутствия единого возбудителя инфекции, а также в связи с распространенным мнением о нечеткости различных форм сепсиса, трудностями распознавания перехода местной гнойной инфекции в сепсис и выделения различных фаз его клинического течения, иными словами, из-за чрезвычайно полиморфной клиники сепсиса для обозначения этого заболевания авторы применяют различные термины и понятия.

По представлениям, которые обосновывает и защищает один из выдающихся представителей отечественной сепсиологии В. Г. Бочоришвили на протяжении ряда лет (1979 – 1986), сепсис – это клиническая форма инфекционного заболевания, при котором в силу неблагоприятного преморбидного фона, или качества возбудителя инфекции (вирулентность, массивность, неестественный путь проникновения во внутреннюю среду пациента), противоинфекционная резистентность организма больного оказывается сорванной и микробные очаги из мест уничтожения, подавления или хотя бы локализации возбудителей превращаются в места их бурного размножения и источники генерализации инфекции, становятся так называемыми септическими очагами. Заболевание теряет цикличность и без ликвидации септических очагов и нормализации иммунореактивности приводит больного сепсисом к гибели.