- Любовные романы
- Фантастика и фэнтези
- Ненаучная фантастика
- Ироническое фэнтези
- Научная Фантастика
- Фэнтези
- Ужасы и Мистика
- Боевая фантастика
- Альтернативная история
- Космическая фантастика
- Попаданцы
- Юмористическая фантастика
- Героическая фантастика
- Детективная фантастика
- Социально-психологическая
- Боевое фэнтези
- Русское фэнтези
- Киберпанк
- Романтическая фантастика
- Городская фантастика
- Технофэнтези
- Мистика
- Разная фантастика
- Иностранное фэнтези
- Историческое фэнтези
- LitRPG
- Эпическая фантастика
- Зарубежная фантастика
- Городское фентези
- Космоопера
- Разное фэнтези
- Книги магов
- Любовное фэнтези
- Постапокалипсис
- Бизнес
- Историческая фантастика
- Социально-философская фантастика
- Сказочная фантастика
- Стимпанк
- Романтическое фэнтези
- Ироническая фантастика
- Детективы и Триллеры
- Проза
- Юмор
- Феерия
- Новелла
- Русская классическая проза
- Современная проза
- Повести
- Контркультура
- Русская современная проза
- Историческая проза
- Проза
- Классическая проза
- Советская классическая проза
- О войне
- Зарубежная современная проза
- Рассказы
- Зарубежная классика
- Очерки
- Антисоветская литература
- Магический реализм
- Разное
- Сентиментальная проза
- Афоризмы
- Эссе
- Эпистолярная проза
- Семейный роман/Семейная сага
- Поэзия, Драматургия
- Приключения
- Детская литература
- Загадки
- Книга-игра
- Детская проза
- Детские приключения
- Сказка
- Прочая детская литература
- Детская фантастика
- Детские стихи
- Детская образовательная литература
- Детские остросюжетные
- Учебная литература
- Зарубежные детские книги
- Детский фольклор
- Буквари
- Книги для подростков
- Школьные учебники
- Внеклассное чтение
- Книги для дошкольников
- Детская познавательная и развивающая литература
- Детские детективы
- Домоводство, Дом и семья
- Юмор
- Документальные книги
- Бизнес
- Работа с клиентами
- Тайм-менеджмент
- Кадровый менеджмент
- Экономика
- Менеджмент и кадры
- Управление, подбор персонала
- О бизнесе популярно
- Интернет-бизнес
- Личные финансы
- Делопроизводство, офис
- Маркетинг, PR, реклама
- Поиск работы
- Бизнес
- Банковское дело
- Малый бизнес
- Ценные бумаги и инвестиции
- Краткое содержание
- Бухучет и аудит
- Ораторское искусство / риторика
- Корпоративная культура, бизнес
- Финансы
- Государственное и муниципальное управление
- Менеджмент
- Зарубежная деловая литература
- Продажи
- Переговоры
- Личная эффективность
- Торговля
- Научные и научно-популярные книги
- Биофизика
- География
- Экология
- Биохимия
- Рефераты
- Культурология
- Техническая литература
- История
- Психология
- Медицина
- Прочая научная литература
- Юриспруденция
- Биология
- Политика
- Литературоведение
- Религиоведение
- Научпоп
- Психология, личное
- Математика
- Психотерапия
- Социология
- Воспитание детей, педагогика
- Языкознание
- Беременность, ожидание детей
- Транспорт, военная техника
- Детская психология
- Науки: разное
- Педагогика
- Зарубежная психология
- Иностранные языки
- Филология
- Радиотехника
- Деловая литература
- Физика
- Альтернативная медицина
- Химия
- Государство и право
- Обществознание
- Образовательная литература
- Учебники
- Зоология
- Архитектура
- Науки о космосе
- Ботаника
- Астрология
- Ветеринария
- История Европы
- География
- Зарубежная публицистика
- О животных
- Шпаргалки
- Разная литература
- Боевые искусства
- Прочее
- Периодические издания
- Фанфик
- Военное
- Цитаты из афоризмов
- Гиды, путеводители
- Литература 19 века
- Зарубежная образовательная литература
- Военная история
- Кино
- Современная литература
- Военная техника, оружие
- Культура и искусство
- Музыка, музыканты
- Газеты и журналы
- Современная зарубежная литература
- Визуальные искусства
- Отраслевые издания
- Шахматы
- Недвижимость
- Великолепные истории
- Музыка, танцы
- Авто и ПДД
- Изобразительное искусство, фотография
- Истории из жизни
- Готические новеллы
- Начинающие авторы
- Спецслужбы
- Подростковая литература
- Зарубежная прикладная литература
- Религия и духовность
- Старинная литература
- Справочная литература
- Компьютеры и Интернет
- Блог
Психотерапия шизофрении - Виктор Вид
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Сложности дифференцировки шизофрении с сопредельной аффективной патологией общеизвестны. Споры по вопросам о границах шизофрении не стали более редкими {152}, как нет и полного согласия относительно подвергаемого в последнее время сомнению принципа разделения депрессий на эндогенные, соматогенные и психогенные {153}. В то же время дифференциальный диагноз имеет существенное практическое значение, так как психотерапевтические вмешательства при эндогенной аффективной патологии по-прежнему не считаются целесообразными. Дифференциальный диагноз в особенности труден, когда на неврозоподобной почве, особенно на спаде настроения, у пациента возникают сложные психогенные картины, которые без внимательного клинического исследования можно принять за глубокую, чисто эндогенную депрессию, не требующую массивной психотерапии {154}. В известной мере диагностику облегчает то обстоятельство, что, несмотря на отсутствие связи преморбидных личностных характеристик с последующим тяготением симптоматики к шизоформному или аффективному кругу {155}, установлены существенные различия в психологических особенностях шизофренных и аффективных больных {156}.
Меньше разногласий имеется по вопросу смежных с шизофренией состояний шизоаффективного круга. Четкие разграничения в лекарственных рекомендациях не находят каких-либо параллельных различий ни в показаниях, ни в тактике психотерапевтических вмешательств. Исход шизоаффективных психозов более близок к шизофрении, чем к аффективным состояниям {157}.
В рамках собственно шизофрении в условиях современного состояния ее патоморфоза наиболее перспективным контингентом для психотерапевтических вмешательств становятся больные с умеренно прогредиентным течением процесса.
Шизофрении сейчас более свойственно постепенное начало – 68,9% случаев являются дебютами неврозоподобных, психопатоподобных, паранойяльных и нерезко выраженных аффективных расстройств {158}. Медленные дебюты представляют тот естественный резерв времени и возможностей, который может наиболее полно использоваться для предотвращения социальной дезадаптации больного психотерапевтическими методами. Наметившаяся за последние 20 лет тенденция к снижению нетрудоспособности среди больных с приступообразной шизофренией не выявляется у больных с параноидными формами и злокачественным течением вследствие значительной тяжести процесса, не купирующейся современными медикаментозными средствами, а также у больных вялотекущей шизофренией – как можно предположить, в силу малой эффективности лекарств и при этой форме {159}. Резистентность к лекарственной терапии и трудности ранней и дифференциальной диагностики предопределяют большую роль личностного подхода в работе с больными малопрогредиентной шизофренией {2}.
Существенным обстоятельством является значительная распространенность этой формы. Все больные малопрогредиентной шизофренией (текущей как непрерывно, так и в форме приступов) составляют около половины общей популяции больных шизофренией {160}. По некоторым данным, у 70,8% от всех больных шизофренией отмечаются более легкие синдромы, свойственные малопрогредиентной форме, в особенности в ремиссиях и резидуальных состояниях, что открывает возможности достижения социальной адаптации на том или ином уровне.
Процесс оставляет достаточно времени для психосоциальных вмешательств, которые осуществляются вне острых эпизодов болезни. Длительность госпитализации больных шизофренией составляет в среднем 9,8% от всей продолжительности болезни; большинство больных – более 70% – составляют пациенты, перенесшие 1-3 приступа на протяжении 15 лет и более {161}.
Относительная благоприятность течения, разумеется, в данном случае неравнозначна беспроблемности этого контингента больных, о чем свидетельствует уже упоминавшийся уровень их инвалидизации. Есть, в частности, сведения о том, что среди больных, совершивших особо опасные действия, участились случаи вялотекущей и латентной шизофрении {162}.
Малопрогредиентная шизофрения в целом достаточно хорошо узнаваема, в русской литературе можно найти детально разработанные описания ее клинических особенностей и систематики {160, 163, 164}. Исходя из этого обстоятельства, а также учитывая благоприятный прогноз этой формы и нежелательные социальные последствия диагностической стигматизации, звучали предложения о необходимости выделения вялотекущей шизофрении в самостоятельную нозологическую единицу с другим наименованием {165}. В пользу этого говорит, в частности, различие коэффициентов генетической корреляции между малопрогредиентной и манифестной формами шизофрении, свидетельствующее о том, что малопрогредиентная форма более однородна в генотипическом отношении, чем манифестные шизофренные психозы {166, 167}. По своей генеалогической характеристике малопрогредиентная шизофрения отличается как от шизоаффективных психозов, так и от злокачественных, ядерных форм {168}. Тем не менее, предложение о выделении малопрогредиентной формы в качестве самостоятельной нозологической единицы не получило распространения. Исходя из концепции генетической гетерогенности шизофрении {164}, принято считать, что особое место, занимаемое малопрогредиентной шизофренией в ряду других форм этого заболевания, не противоречит представлению о данной форме как об одной из форм в пределах единого нозологического «класса» шизофрении {169}.
Несмотря на наличие в зарубежной литературе сходных описаний («нерегрессивная» шизофрения скандинавских авторов {170}), концепция малопрогредиентной шизофрении не является международно общепринятой. Различные варианты того, что сопоставимо с принятым в России понятием «вялотекущая шизофрения» в диагностической систематике DSM-IV {171}, отчасти выходят за рамки диагноза шизофрении, затрагивая, с одной стороны, циклотимию, с другой – шизотипический и пограничный варианты расстройств личности (schizotypal, borderline personality disorders). Важность концепции пограничного расстройства личности для психотерапии, а также то обстоятельство, что в России все шире используются международные нозологические классификации, делают необходимым специальное ее рассмотрение.
Термин этот имеет свою историю. В 1911 г. Е. Bleuler использовал термин «латентная шизофрения» для обозначения находящихся вне психоза пациентов, у которых обнаруживались элементы психопатологии, сходной с шизофренической. В 1921 г. Н. Rorschach использовал этот же термин для обозначения внешне адекватно функционирующих лиц, ответы которых на его тесты были сходными с ответами больных шизофренией. В дальнейшем такие больные, принимаемые первоначально за невротиков, стали привлекать внимание психоаналитиков. В ходе анализа они демонстрировали манифестные шизофренные эпизоды. Разными психоаналитиками эти состояния обозначались вначале по-разному: «амбулаторная шизофрения» (G. Zillborg), «как бы шизофрения» (Н. Deutsch), «псевдоневротическая шизофрения» (P. Hoch, Polatin). В 1953 г. D. Knight впервые использовал обозначение «пограничное состояние» (borderline state). Этот термин прижился и приобрел растущую популярность не только в англоязычных странах.
В 70-е годы S. Kety, Rosental обнаружили генетическое родство пограничного состояния с процессуальной шизофренией. За этим последовала серия многочисленных исследований, имевших целью более однозначную генетическую локализацию пограничных синдромов в кругах шизофрении, аффективных и личностных расстройств. Но хотя генетическая привязанность к пограничному синдрому в своей группе больше представлена в роду и более устойчива, чем в группах пациентов с шизофренией и аффективными психозами {172}, в целом исследования подтверждают именно пограничный статус расстройства – расслоение генетической картины между шизофренией и аффективными состояниями {173}. Причем к шизофрении тяготеет часть пограничных расстройств, обозначаемых в DSM-IV как шизотипические {174}. Надежды на обнаружение типоспецифических генетических детерминант пограничного расстройства, на что, казалось бы, указывают характерные различия внутри этой когорты больных в их реакциях на определенные фармакологические агенты и определенные типы психотерапевтических вмешательств {175}, пока не оправдались.
В исследованиях пограничного синдрома сохраняются две магистральные традиции {176}. Одна связана с исследованиями шизофрении, начиная от P. Hoch и Polatin, вплоть до классических датских генетических работ с приемными детьми больных шизофренией, и концентрируется на описании мягких шизофреноподобных симптомов и шизоидных черт личности. Другая связана с психоаналитическим направлением, представлена такими авторами, как D. Knight, О. Kernberg, J. Gunderson, и фокусируется преимущественно на особенностях межличностных отношений, истероидных, антисоциальных, «незрелых» чертах личности и аффективной патологии. В классификации DSM-III была предпринята попытка интеграции этих двух направлений. Ее авторы признавали {177}, что было бы логично оставить за комплексом клинических черт, сходных с субпсихотическими проявлениями продромальной или резидуальной шизофрении, обозначение латентной или пограничной шизофрении. Лишь в связи с отсутствием достаточно веских генетических аргументов в пользу такой категоризации вышеупомянутый синдром получил описательное обозначение шизотипического.