Психотерапия в практике - Игорь Павлов

Неадаптивные мысли носят характер автоматичности, то есть быстротечности, слабой осознаваемости, непроизвольности по отношению к человеку, автономности возникновения и в то же время возникновение чувства их аутентичности, то есть собственности, принадлежащих им, их мысли.

Схематически можно изобразить так:

А В С,

где А – стимул, В – промежуточные автоматические мысли, которые являются промежуточным звеном между стимулом и реакцией, С – реакция на стимул. Например, при клаустрофобии: 1) пациент заходит в лифт, то есть закрытое пространство, стимул А; 2) автоматически, непроизвольно возникают мысли об опасности, автоматические мысли об опасности – В; 3) формирование и проявление фобии, то есть реакция С. Принцип когнитивной психотерапии в перестройке промежуточной стадии, то есть автоматических мыслей: стимул лифта, закрытого пространства; автоматические мысли об опасности, которые возникали раньше, надо перестроить в мысли о благодарности лифту, который облегчает ему жизнь, сочувствие тем людям, в домах которых нет лифта, так как лифт в целом и кабину в частности конструировали инженеры, опираясь на специальные знания, законы физики, сопротивление материалов, а также специалисты по безопасности, главная цель которых – забота о людях, их безопасности. В силу этого – радость езды в лифте, признательность ему, что он результат прогресса, развития цивилизации.

Техника когнитивной психотерапии состоит в следующем:

1. Выявление неадаптивных автоматических мыслей. Потренировать пациента, способствовать приобретению им способности наблюдать за ходом своих спонтанных мыслей, за тем, в каком направлении они идут, их содержание. В дальнейшем проделать это в воображаемой психотравмирующей ситуации (визуализация), попытаться улавливать содержание и ход мыслей, выявлять, какие мысли ведут к такой патологической реакции, какие мысли об опасности предшествуют, порождают это чувство, расстройство. Важно уточнять, детализировать, развернуть их ход, «растянуть» проявление во времени и диагностировать эти автоматические мысли, которые быстротечны, малоосознаваемы. Именно осознание и выявление дезадаптивных мыслей.

2. Анализ и осознание этих мыслей как дезадаптивных, ненужных, неверных, ведущих к нарушению осознания закономерностей реальности и использование их в объективных закономерностях жизни. Эти дезадаптивные мысли – как плохая, неверная интуиция, ведущая к заблуждению. Важно, чтобы больной разотождествил себя с этими мыслями, дистанцировался от них, так как они ведут к страданию. Подвергать сомнению, усомниться в верности этих дезадаптивных мыслей, вспомнить о таких феноменах, как заблуждение, ошибка. Осознание пациентом, что причина этих неадекватных мыслей в его определенном преднастрое, в укоренившемся ходе мыслей, оторванных от реальности. Дистанцироваться от них и посмотреть на эти дезадаптивные мысли как бы со стороны, с расстояния, перестав идентифицировать себя с этими мыслями.

3. Проверка на истинность этих дезадаптивных мыслей, оценивающих реальность. Своеобразный диалог-реальность и мои автоматические мысли об этой реальности, их неадекватность.

4. Формирование адаптивных мыслей. Анализ и формирование таких мыслей, суждений о реальности, которые вели бы к адаптации, к правильной оценке действительности, адекватным действиям. Важна замена дезадаптивных мыслей на адаптивные, внедрение их в повседневную жизнь путем тренировок, поведенческих действий.

А. Бек рассматривал депрессию, как фактор неправильного восприятия окружающей действительности и себя самого в этой ситуации. Это неправильное восприятие включает в себя: 1) пессимистическое восприятие себя; 2) пессимистический взгляд на окружающую действительность; 3) негативный взгляд на будущее. Цель психотерапии – в коррекции, замене дезадаптивных автоматических мыслей на адаптивные.

10. Групповая психотерапия

Описание работы с группой больных туберкулезом американского фтизиатра Д. Пратта (1905 г.) является первым упоминанием о групповой психотерапии, зафиксированным в литературе. Почти в то же время с группой больных алкоголизмом работал В. М. Бехтерев, разрабатывая комплексное воздействие на больных, в том числе разъяснительную психотерапию. В. А. Гиляровский (1926 г.) опубликовал отчет о работе в группе с невротиками.

Группы бывают двух типов:

1. Закрытые, одномоментные (одновременно формируют группу, проводят лечебную работу, заканчивают, распускают ее и набирают новую).

2. Открытые, непрерывные (группа идет все время, поступают новые больные, «старожилы» заканчивают лечебный процесс в группе и выписываются, а новые пополняют ряды группы).

Общепринятым стало название «малые группы», когда в них до 8–12 человек, а большими – до 25 человек. Психотерапевту лучше начинать по типу «классной работы», то есть проводить ту же работу, что проводил бы и с одним больным, то есть, воздействуя на каждого больного в отдельности и на группу в целом, допуская дискуссии, взаимопомощь в решении каких-то проблем. В дальнейшем способствовать возникновению дискуссий на темы трудностей, проблем жизни, в чем сущность обыденной жизни, проблем расстройств «нервной» системы, что такое психическая устойчивость и т. д. В дальнейшем включать фактор групповой динамики, где включаются механизмы функционирования группы.

Члены группы должны быть готовы и внутренне согласны на воздействие на них группы в целом, а также отдельных членов и терапевта (возможно и ко-терапевта) с целью своей перестройки и изменения, приобретение нового внутреннего опыта и форм реагирования, поведения. Усвоить и адсорбировать опыт, приобретенный в группе с переносом его в повседневную жизнь. Расширить репертуар своего возможного поведения, почувствовать свою произвольность и вариантность в поведении и реакциях.

Терапевт должен создавать тенденцию возникновения механизмов излечивания при проведении групповой психотерапии.

I. Катарсис – отреагирование имевшейся эмоциональной напряженности, формирование адекватной спонтанности.

II. Самопознание, самоисследование через раскрытие своего внутреннего мира в группе и реакции группы на проявление своей самости с целью изменения ее в желаемом направлении.

Процесс самораскрытия и самопознания в группе лучше всего демонстрируется на примере окна «Джогарри» (первые слоги имен авторов).

1. «Арена» – то, что знает пациент о себе и члены группы знают о нем.

2. «Видимость» – то, что пациент знает о себе, а члены группы нет.

3. «Слепое пятно» – то, что другие знают о пациенте, а он не знает.

4. «Неизвестное» – то, что скрыто от пациента и от других членов группы.

В процессе групповой динамики происходит увеличение «арены» и уменьшение «видимости», «слепого пятна», «неизвестного».

Важно на группе обговорить этические нормы поведения, что можно, а чего нельзя, проявление внутреннего уважения к другим, подтекст желания помочь другому, понимание того, что другой тоже хочет помочь тебе, не выносить сведения о членах группы за пределы группы, то есть создание своеобразного чувства безопасности. Необходимо соблюдение принципа «здесь и теперь», то есть быть и жить в реальной ситуации, которая происходит здесь и теперь, вовлеченности в нее, этого момента своей жизни, реакции на происходящую ситуацию, жить в ней. Важно, чтобы члены группы по отношению друг к другу не делали суждений, умозаключений, а больше акцентуировались на эмоциональности восприятий (я чувствую, я воспринял, я почувствовал, мне показалось, но, возможно, я ошибаюсь в своих восприятиях). Взаимоуважение, доверие, открытость, готовность помочь другим, ожидание от других этого, даже если что-то и неприятно в первый момент, то это для исправления, коррекции, выработки новых форм реагирования, поведения.

III. Закрепление новых форм поведения, ответных реакций на те или другие ситуации в группе и перенос их в реальную жизнь, поиск и закрепление новых, наиболее адекватных решений, проблем, отношений и реагирование, адекватного стиля поведения.

Все это происходит посредством групповой динамики, которая включает в себя:

1. Разминка, разогрев, актуализация спонтанности. Возможны разнообразные игры – процесс синхронизации настроя членов группы в процессе выдвижения по команде пальцев на руке до их совпадения всеми членами группы; выбор имени и его обсуждение, ранжировка по росту, возрасту, по степени доброты и т. д. Цель разминки – снять с себя социальные статусы, ролевые функции, быть самим собой, формирование тенденции включения в реальную жизнь, свой непосредственный внутренний мир, изменить свое поведение с целью более полного удовлетворения глубинных внутренних потребностей.