Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

колоссальное количество народу удавалось благодаря простому механизму введения дозы Сейбина, на чем и строилась вся кампания. Для иммунизации не требовался ни обученный персонал, ни шприцы: вакцину вводили перорально, нужно было только уметь считать до двух – именно столько капель должно попасть в рот.

С начала кампании и до 2003 г. в борьбе с полиомиелитом был достигнут невероятный и быстрый прогресс, даже несмотря на то, что обещанного к 2000 г. полного искоренения болезни добиться не удалось. В 1988 г., по оценкам ВОЗ, во всем мире было зарегистрировано 350 000 случаев паралитического полиомиелита, известного как острый вялый паралич. Эндемичным это заболевание было для 125 стран. В первый же год своего существования ГИЛП остановила передачу заболевания в Европе. Аналогичных побед удалось достичь в Северной и Южной Америке к 1991 г. и в Тихоокеанском регионе к 1997 г. В 2001 г. ВОЗ известила о рекордно низком уровне заболеваемости – 483 случая во всем мире. Болезнь оставалась эндемичной всего в четырех странах: Афганистан, Пакистан, Индия и Нигерия. В 2002 г. заболеваемость возросла до 1918 случаев, но этот подъем сгладило сообщение ВОЗ: исчез полиовирус типа 2. Казалось, что мир стоит на пороге окончательной победы.

Регресс, 2003–2009 годы

Тем не менее в 2003–2009 гг. кампания потерпела несколько серьезных неудач, что породило пессимизм и поставило вопрос, не была ли ликвидация оспы частным случаем, введшим всех в заблуждение, будто аналогичный подход сработает и в отношении других инфекций. Глядя на общемировую ситуацию с полиомиелитом в 2003 г., трудно не проводить аналогии с положением дел внутри США в 1960-е гг., которое описал Ленгмюр. Там после масштабного отступления полиомиелит закрепился в городских гетто, этнических кварталах и в бедных сельских районах. То же наблюдалось в мире к 2003 г.: в странах с развитой экономикой заболевание удалось победить относительно легко, но оно укоренилось и осталось эндемичным в самых антисанитарных, бедных и небезопасных местах на планете – в растерзанных войной отдаленных районах Афганистана, в мусульманских штатах Северной Нигерии, в северной части пакистанской провинции Синд, в индийских штатах Бихар и Уттар-Прадеш.

Яркий пример – северные штаты Нигерии, особенно Кано. Там в 2003 г. политические и религиозные противоречия обострились настолько, что кампанию по борьбе с полиомиелитом пришлось остановить на 13 месяцев. В результате заболеваемость резко выросла, и к концу 2006 г. было зарегистрировано более 5000 случаев паралича всего за три года. Из Нигерии полиомиелит распространился по 18 странам, в основном Западной и Центральной Африки, которые ВОЗ считала уже освобожденными от этой болезни. Стало очевидно, сколь хрупок достигнутый прогресс.

Проблемы, возникшие в 2003–2006 гг., были сложны и многогранны. В Нигерии их ключевым компонентом стал религиозный и политический конфликт. В Кано лидеры мусульман, с подозрением относившиеся к западным инициативам с тех пор, как в Афганистане и Ираке началась война, внушали людям, что дозы Сейбина распространяют вовсе не для того, чтобы защитить общественное здоровье. Эта вакцина, стращали они, специально придумана для того, чтобы стерилизовать мусульманских детей, чтобы от этой отравы они стали бесплодными.

Более того, мотивы западных стран местным жителям были неясны. Зачем международное сообщество так настойчиво стремится избавить Нигерию от полиомиелита, в то время как тут хватает куда более насущных проблем? Нигерийцы засомневались в целесообразности кампании против полиомиелита, потому что их гораздо больше волновало отсутствие чистой питьевой воды, бедность и засилье других болезней – малярии, туберкулеза и ВИЧ/СПИДа. Да и с чего это вдруг так называемую вакцину от полиомиелита распространяют бесплатно?

Вдобавок к тому эмир Кано заподозрил христианские народы в злонамеренных умыслах, потому что у себя в странах они решили довершить ликвидацию полиомиелита, прививая население инактивированной вакциной Солка, а нигерийским мусульманам навязывали капли с живым вирусом, который хоть и крайне редко, но все же может снова стать вирулентным. И действительно, несколько случаев вакциноассоциированного полиомиелита в Нигерии продемонстрировали, что такая опасность есть. Но в конечном счете ничто не подогревало религиозное и политическое противодействие вакцинации больше, чем серьезные местные проблемы. Министерство здравоохранения Нигерии действовало от лица федерального правительства, в котором доминировали христиане из южных штатов, относительно привилегированных. Поэтому все общинное, политическое и религиозное недовольство бедных северных штатов, адресованное, вообще-то, правительству, обрушилось на Министерство здравоохранения.

Итогом стал бойкот кампании против полиомиелита, начавшийся в 2003 г. и завершившийся лишь после долгих увещеваний в 2004 г. Мусульманские лаборатории в Индии исследовали вакцину от полиомиелита, поставленную западными странами в Кано, и убедились, что она безвредна. Фармацевтические лаборатории в Индонезии, во главе которых стояли мусульмане, согласились поставлять новые партии вакцины Сейбина в северную часть Нигерии, а видные исламские лидеры из разных стран уговорили нигерийских единоверцев поддержать международную борьбу с полиомиелитом.

Однако к 2004 г. стало ясно, что урон кампании нанесен тяжелый и последствия его будут затяжными. Никто не мог предсказать, как скоро мусульманское население сменит гнев на милость и откроет вакцинаторам двери своих домов. Многие сотрудники органов здравоохранения сомневались, что вирус, вышедший за границы Нигерии, удастся остановить. И действительно, случаи паралитического полиомиелита заметно участились: в 2001 г. их было рекордно мало – всего 56, а в 2003 г. – 355, в 2005 г. – 831 и уже 1143 в 2006 г. Доклад Всемирной ассамблеи здравоохранения о ситуации в Нигерии, представленный в начале 2009 г., был совсем неутешителен. В нем отмечалось, что иммунизацией охвачено далеко не все население и 60 % детей вакцинированы не полностью. Кроме того, на севере Нигерии все еще циркулировали все три серотипа полиовируса, и оттуда они распространились в Бенин, Буркина-Фасо, Чад, Кот-д'Ивуар, Гану, Мали, Нигер и Того. К счастью, регресс в борьбе с полиомиелитом оказался временным, а ГИЛП удвоила усилия. Ощутимый и обнадеживающий успех подтвердила тенденция снижения общего числа новых случаев заболевания в мире в 2006–2016 гг.:

Между тем серьезное беспокойство внушало положение дел в эпицентре эндемического резервуара полиомиелита на Индийском субконтиненте, в штатах Уттар-Прадеш и Бихар, где проблему представляли труднодоступность, угрозы безопасности и опасения местного мусульманского меньшинства. Еще большую тревогу внушали биологические вопросы, заставившие усомниться в том, что концепцию ликвидации полиомиелита можно реализовать в тропических условиях. Это была проблема помехи, которую Альберт Сейбин сформулировал еще полвека назад. Когда в 1950-е гг. были открыты вирусы Коксаки и эховирусы, стало ясно, что три серотипа полиовируса представляют собой часть гораздо большего семейства энтеровирусов, которые населяют пищеварительный тракт человека. Сейбин беспокоился, что в антисанитарных тропических условиях кишечная флора энтеровирусов может быть настолько плотной и разнообразной, что вакцинный полиовирус не сможет инфицировать человека – не дадут помехи, поэтому иммунизация невозможна.

В Индии теоретические опасения Сейбина стали практической проблемой, когда выяснилось, что у некоторых детей, привитых целых 10 раз, иммунитет до сих пор не сформировался. Обеспокоенность вызывало и то, что эти дети получили довольно большое количество вируса. Изначально кампания не предусматривала многократных прививок, но в Индии некоторые дети в возрасте до пяти лет были вакцинированы порой и 25 раз, потому что из-за беспрецедентных мер по искоренению полиомиелита плановые вакцинации накладывались на национальные и региональные дни всеобщей иммунизации, а также на локальные акции по пресечению распространения инфекции.

В неспокойные 2003–2009 гг. возникли и другие проблемы. Одна из них заключалась в том, что ослабленные вирусы в вакцине Сейбина были все же живыми, а значит, всегда оставался риск, что в результате мутации они перейдут в вирулентное состояние и смогут поражать нервную систему, приводя к вспышкам вакциноассоциированного паралитического полиомиелита. Возможность, что вакцина спровоцирует эпидемию, отнюдь не теоретическая. Вспышки такого вакциноассоциированного полиомиелита произошли на Филиппинах (2001), Мадагаскаре (2002), в Китае (2004) и Индонезии (2005). Эти эпидемии, обращающие вспять весь прогресс в борьбе с болезнью, породили шутку, что ликвидировать полиомиелит без живой вакцины не получится, а с живой вакциной тоже не получится. Существование вакциноассоциированного полиомиелита также означает, что кампания не сможет завершиться, потому что всегда останется необходимость иммунизировать население против эпидемической болезни, вызванной самой вакциной. Проблема усугубляется тем, что люди с иммунодефицитом могут распространять вакцинный вирус на протяжении десятка лет. Поэтому, если кампания будет прекращена, накопление восприимчивых людей, не получивших вакцину, может привести к страшным эпидемиям среди невакцинированных.

По состоянию на середину 2018 г. из всех происшествий, связанных с вакциноассоциированным полиомиелитом, самое большое значение имеет инцидент в Демократической Республике Конго (ДРК). Там на волне кампании по введению живой вакцины вирус типа 2 вернулся в вирулентное состояние и вызвал