Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) - Самуил Бронин

Этим шизофренно-шизоидный круг патологии в выборке не ограничивался. Всего к группе шизоидов (включая латентные, но без манифестных и вялотекущих случаев шизофрении) отнесено 65 человек, хотя цифра могла быть и больше и меньше этой: в зависимости от критериев выделения данного состояния, доступности обследуемых и просто — впечатления от того или иного случая. Приведем наблюдение, иллюстрирующее трудности квалификации случая из-за недостаточности сведений, столь обычной в шизоидных семьях.

Набл.52. Женщина 37 лет, русская. Мать 13-летнего больного манифестной шизофренией (набл.2) и дочь женщины, отнесенной к вялотекущей шизофрении (набл.10). Об отце — ничего достоверного: мать называет его «жадным»; он занимал высокий чин в учреждении закрытого типа. С высшим образованием, инженер, работает в той же полувоенной структуре, что и родители. Об истории брака и развода сведений нет. Воспитывает больного сына, живет с ним и с матерью. Известно, что после пребывания сына в стационаре почти полностью отказалась от услуг психиатров, сама опекает его, в диспансер обращается крайне редко и дает лекарства сыну только при резком возбуждении. «Не обращает внимания» и на сумасбродные высказывания матери, снисходительна к ним, «пропускает их мимо ушей». Обычно неразговорчива, на службе отношения формальные (?), близких мужчин нет. Почти все эти сведения предположительны, получены на основании ее «недомолвок», уклончивых ответов, еле заметных пожиманий плечами и пр. Врача встретила безразлично, не вникала в смысл его посещения, имела деловой, собранный вид. Лицо невыразительно, сосредоточенно, лишь несколько раз посмотрела на врача — взгляд при этом был одновременно «рассеянный» и «оценивающий». Разговор шел урывками, не приняла участия в общей беседе: торопилась куда-то. В следующий раз уже вполне определенно отказалась от встреч с врачом, хотя была в этот день свободна. О сыне в первое посещение сказала несколько слов — скупо, но по существу: понимает, что он болен, но отказывается от лечения у специалистов, от которого ему «только хуже»; не захотела обсуждать своего поведения — в лице при этом мелькнуло нечто каменное и скрыто-враждебное. В последующие дни ее мать явно по бредовым мотивам начала выяснять причины и «тайную» подоплеку врачебного визита — она, понимая болезненность ее подозрений и разоблачений, не предприняла никаких мер для «погашения скандала» — напротив, испытала скрытое, но вполне заметное удовлетворение от случившегося. Разделяет мнение матери о том, что врачи «загубили» ее ребенка. Вслух этого не говорит, но это ясно читается в ее поведении, хотя мимика ее вообще эфемерна, состоит из еле заметных теней, скользящих по лицу и не меняющих его основного, «занятого», рассеянно-сосредоточенного выражения (С).

Эта женщина не попала в число предположительных носителей латентного шизофренического задатка, видимо, лишь в силу недостаточности сведений о ней: нельзя же, в самом деле, строить столь ответственную диагностику на основании недомолвок, теней, пробегающих по лицу, и всякого рода недосказанностей. (Для автора и этот случай был достаточно убедителен, но он не вправе требовать того же от читателя, который при нашей личной встрече не присутствовал.) Трудности квалификации статуса возникали и в случаях полной социальной адаптации или даже «сверхкомпенсации» носителей предполагаемого шизофренического начала: социальные и биологические мерки здоровья здесь как бы расходились в противоположные стороны, и автор, живущий в определенной системе социальных координат и постоянно ощущающий на себе их влияние, не мог не принимать их в диагностический расчет и соображение.

Набл.53. Мужчина 23 лет. Отец — украинец, высокооплачиваемый служащий, всегда спокойный и сдержанный; кончил два института; в свободное время много занимается автомобилем. Мать — врач, русская, более общительная, хозяйственная и гостеприимная. Сестре 16 лет, она живая, компанейская, в последний год готовится поступить в институт, стала в связи с этим «нервной», переутомляется.

С детства, по собственному описанию, избирательно общителен, знался только с узким кругом школьников, к другим же был нарочито, демонстративно безразличен. Со школы помогал отцу в уходе за автомобилем. В институте занимается экспериментальной физикой, имеет дело с приборами, теоретическую часть физики любит меньше. хотя ее знает тоже. Озабочен в настоящее время распределением, боится попасть в армию — говорит об этом сдержанно, но веско и без какого-либо стеснения. Похож на отца характером: скрытен и замкнут, но с женой новостями делится. С соседями поддерживает внешне благопристойные отношения, терпеливо выслушивает, например, словоохотливую соседку, но все они втайне его раздражают. Никогда не здоровается с сыном соседа, своим сверстником: проходит мимо, будто не замечает его, прячет взгляд или слегка, как птица, скашивает его, глядя недружелюбно и высокомерно. Брезгливо говорит о том, что в квартире давно не было ремонта, но ничего в связи с этим предпринимать не намерен, так как «квартира коммунальная».

Сутулый, с несколько детским румяным лицом, довольно медлительный, движется размеренно, сосредоточенно глядит перед собой. Держится с внешней предупредительностью, «дежурно» улыбается врачу, но визитом его, по всей очевидности, недоволен и лицо, парадоксальным образом, сохраняет общее неприязненное выражение. Угощает врача чаем, но, кажется, раздражен этим обстоятельством, неодобрительно следит за тем, как врач берет сахар. Говорит о себе скупо, лаконично, обдумывая фразы, иногда предпочитает отмолчаться, отделаться однообразной улыбкой, попутно обменивается с женой сухими, короткими репликами. Между обоими существует, кажется, род взаимопонимания — жена недовольна только тем, что он не любит ходить в компании, предпочитает отсиживаться дома (Д).

Шизоидия в данном случае проявляется не столько в поступках и образе жизни этого человека (они ничем внешне не примечательны), сколько в частностях, деталях и оттенках его повседневного облика и поведения. (Такие «нюансы» житейски бывают ничем не лучше явных расстройств, но это не довод: то и другое вообще — на любителя.) Общая преемственность патологии шизоидного круга, даже на столь отдаленном от больничного прообраза уровне, и здесь, на наш взгляд, прослеживается достаточно убедительно.

Этот тип — еще более или менее цельный, более или менее легко идентифицируемый, но было много и таких, у кого шизоидные черты психики существовали как бы в виде «отдельных свойств» характера; эти случаи уже совершенно невозможно сосчитать, и делать это, по всей вероятности, не нужно: мы коснемся этого вопроса в разделе «трудно дифференцируемые минимальные расстройства психики». 65 случаев: цифра названная выше, относится к более или менее «узнаваемым», «биологически структурированным», «пожизненно стигматизированным» типам: все это, кажется, синонимы одного понятия и явления. Дадим в качестве иллюстрации краткие характеристики части таких лиц.

В них неполнота и неяркость симптомов, а вместе с ними и отнесение их носителей к благополучной категории, носили иногда «технический» характер, обуславливались недостаточностью сведений, в других же случаях сама шизоидность была не столь очевидной, рельефной, как в более явных случаях.

Набл.54. Женщина 50 лет, русская, квалифицированная рабочая, инвалид 3-й группы по язвенной болезни 12-перстной кишки. В молодости «держалась свысока», была склонна всех поучать и давать советы, долго не интересовалась мужчинами, поздно вышла замуж и недолго жила с мужем, разведена. Воспитывает приемную дочь, которую чрезмерно опекает. Не допустила до нее врача-обследователя — причин тому не объяснила, но глядела подозрительно. Предложила расспрашивать сколько угодно ее, потому что она «больше знает» о дочери, но и о ней дала лишь самые скупые и формальные сведения. В последние годы жалуется на слабость, утомляемость, сниженное настроение. Климакс (Д?).

Набл.55. Мужчина 48 лет, инженер, начальник цеха. Все время проводит на заводе, может не выходить оттуда по двое суток. Дома выполняет некоторые житейские обязанности, но, как правило, задумчив и сосредоточен на служебных делах, детьми почти не занимается. Врача встретил недоверчиво, его вопросы попросту «игнорировал», «пропускал мимо ушей». При попытке настоять на беседе (врач решил, что он плохо его слышит) неожиданно озлобился: пробормотал что-то невнятное, затем, «избычась», резко вышел — на лице была написана явная враждебность. Категорически запретил семье всякое общение с доктором (Д?).

Набл.56. Девушка 21 года, дочь предыдущего лица. Учится в институте. Производит впечатление «интеллектуалки», к молодым людям безразлична; хотя и учится в техническом институте, интересуется, по ее словам, более всего «высшей нервной деятельностью»; речь путаная, выспренняя, маловразумительная. Деспотично опекает младшего брата, «не дает ему прохода», «дергает» его. Рисует — повсюду в доме развешаны ее картины, запрещает снимать их (С?).