Гинекология - Галина Савельева

Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков считаются приемлемыми несколько видов контрацепции.

Комбинированная оральная контрацепция – микродозированные, низкодозированные КОК с гестагенами последнего поколения, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола после того, как у девушки–подростка прошли первые 2–3 менструации.

Посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами используется при незапланированных половых актах.

Презервативы в сочетании со спермицидами обеспечивают защиту от инфекций, передаваемых половым путем.

Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровяных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беременности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эффективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.

Послеродовая контрацепция

Большинство женщин в послеродовом периоде сексуально активны, поэтому контрацепция после родов остается актуальной. В настоящее время рекомендуют несколько видов послеродовой контрацепции.

Метод лактационной аменореи (MЛA) – естественный метод предохранения от беременности, основан на отсутствии способности к зачатию при регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 6 мес после родов, если ребенка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют не более 6 ч (правило «трех шестерок»). В этот период менструации отсутствуют. Использование других естественных методов контрацепции исключено, поскольку нельзя предсказать время возобновления менструаций после родов, а первые менструации зачастую бывают нерегулярными.

Послеродовую стерилизацию в настоящее время выполняют еще до выписки из родильного дома. Гестагенную оральную контрацепцию разрешено использовать во время лактации. Пролонгированную гестагенную контрацепцию (депоыцювера, норплант) можно начинать с 6–й нед после родов при кормлении грудью.

Презервативы применяют в сочетании со спермицидами.

При отсутствии лактации возможно применение любого метода предохранения от беременности (КОК – с 21–го дня, ВМК – с 5–й нед послеродового периода).

Перспективно создание противозачаточных вакцин на основе достижений генной инженерии. В качестве антигенов используют ХГ, антигены сперматозоидов, яйцеклетки, плодного яйца.

Ведется поиск контрацептивов, вызывающих временную стерилизацию у мужчин. Выделенный из хлопка госсипол при приеме внутрь вызывал прекращение сперматогенеза у мужчин на несколько месяцев. Однако множество побочных эффектов не позволило внедрить этот метод в практику. Исследования по созданию гормональной контрацепции для мужчин продолжаются. Доказано, что выработку мужских половых клеток можно прекратить введением андрогена и прогестагена в виде инъекции или имплантата. После прекращения действия препарата фертильность восстанавливается через 3–4 мес.

Глава 21. Бесплодный брак

Бесплодный брак – отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение I года регулярной половой жизни без применения каких–либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 10 до 20%.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или у обоих супругов. В 45% случаев бесплодие связано с нарушениями в половой сфере женщины, в 40% – мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

У женщин различают первичное бесплодие – отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность.

Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если восстановление репродуктивной функции возможно, и абсолютным – при невозможности забеременеть естественным путем (отсутствие матки, яичников, некоторые пороки развития половых органов). Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно. 

Мужское бесплодие

Причинами мужского бесплодия могут быть секреторные (нарушение сперматогенеза) и экскреторные (нарушение выделения спермы) факторы. Мужское бесплодие чаще обусловлено варикоцеле, воспалительными заболеваниями, пороками развития, эндокринными нарушениями. Частота бесплодия неясной этиологии у мужчин достигает 15–25%.

Обследование мужчины начинают с анализа спермы. Эякулят для исследования получают путем мастурбации после 2–3–дневного воздержания. При исследовании спермы оценивают объем эякулята, общее количество сперматозоидов, их подвижность и морфологию, определяют pH, вязкость спермы, количество лейкоцитов и другие показатели (табл. 21.1).

Подвижность сперматозоидов оценивается по четырем категориям:

• а – быстрое линейное прогрессивное движение;

• b – медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;

• с – прогрессивного движения нет или движение на месте;

• d – сперматозоиды неподвижны.

Таблица 21.1. Нормальные значения параметров эякулята (Руководство ВОЗ, 2006) Показатели Значения Характеристика сперматозоидов Концентрация сперматозоидов ≥20·106/мл Общее количество сперматозоидов ≥40·106/эякулят Подвижность сперматозоидов ≥50% категории а+b или >25% категории а Морфология ≥14% нормальных форм Жизнеспособность ≥50% живых сперматозоидов Агглютинация Отсутствует Реакция смешивания антиглобулинов (М AR–тест) <50% подвижных сперматозоидов, покрытых АТ Характеристика семенной жидкости Объем эякулята ≥2 мл pH 7,2–7,8 Вид и вязкость Нормальные Разжижение <60 мин Лейкоциты < 1,0·106/ мл Микрофлора Отсутствует или <103 КОЕ/мл

Наиболее частая терминология при оценке показателей спермограммы:

1. нормоспермия – показатели в пределах нормы;

2. аспермия – отсутствие эякулята (объем спермы 0 мл);

3. азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте;

4. олигозооспермия – сперматозоидов менее 20·106/мл;

5. астенозооспермия – подвижных сперматозоидов менее 25% категории а или менее 50% категории а+b;

6. тератозооспермия – менее 14% сперматозоидов нормальной морфологии;

7. олигоастенотератозооспермия – сочетание трех вариантов патологии.

При выявлении патологии спермы показана консультация уролога–андролога для дальнейшего обследования и лечения. При нормальных показателях спермограммы других исследований у мужчины не проводят.

Женское бесплодие

Женское бесплодие – неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.

Основные причины женского бесплодия:

1. психогенные факторы;

2. нарушение овуляции (эндокринное бесплодие) (35–40%);

3. трубно–перитонеальный фактор (20–30%);

4. различные гинекологические заболевания (15–25%);

5. иммунологические причины (2%).

Психогенные факторы бесплодия.

Конфликтные ситуации в семье, на работе, неудовлетворенность половой жизнью, а также настойчивое желание иметь ребенка или, наоборот, боязнь беременности могут вызывать нарушения овуляции, имитирующие эндокринное бесплодие. Аналогичным образом индуцируемые стрессовыми ситуациями вегетативные нарушения могут привести к дискоординации гладкомышечных элементов маточных труб, а следовательно, к функциональной трубной непроходимости.

Эндокринное бесплодие связано с нарушением процесса овуляции:

1. ановуляция

2. недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла

3. синдром лютеинизации неовулирующего фолликула.

Ановуляторное бесплодие может возникать при поражении любого уровня репродуктивной системы. Наиболее частые причины ановуляции: гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипоэстрогения, обменные нарушения (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также болезнь и синдром Иценко–Кушинга, гипо– и гипертиреоз.