Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Если есть какие-либо сомнения относительно источника болезненности в области большого седалищного отверстия, необходимо пальпировать медиальный край грушевидной мышцы изнутри таза, т. е. путем ректального или влагалищного исследования [11, 50, 52, 69, 71, 85, 100]. Это исследование легче проводить людям с длинными пальцами (см. рис. 10.5). Методика также проиллюстрирована Thiele [100]. Больного укладывают на непораженную сторону, согнув верхнюю (пораженную) ногу в тазобедренном и коленном суставах. Поперечно ориентированная крестцово остистая связка [21] представляет собой плотный пучок, натянутый между крестцом и седалищной остью, и в норме покрыта волокнами копчиковой мышцы [109], в которой также могут находиться ТТ. Грушевидная мышца располагается несколько краниальнее этой связки и при ее поражении бывает болезненной и напряженной [50, 62, 71, 95, 100]. Пациент может быть поражен тем, что впервые кто-то правильно определил источник «его боли» [71].

Часто мышцу исследуют при помощи обеих рук. При этом одной рукой надавливают на ягодицу, а другой проводят внутреннюю пальпацию. Большое седалищное отверстие представляет собой мягкий участок, через который давление пальца, расположенного на ягодице, передается на пален, находящийся внутри таза. Для подтверждения правильной идентификации грушевидной мышцы оценивают напряжение мышцы, попросив больного отвести бедро и пытаясь при этом поднять верхнее колено.

Корешки крестцовых нервов располагаются между пальцем исследователя и грушевидной мышцей (см. рис. 10.5). Если нервные корешки раздражаются при ущемлении в большом седалищном отверстии, они могут быть болезненными и проецировать боль по ходу седалищного нерва.

Kipervas и соавт. [50] описали данные ЭМГ-исследования у 23 больных с синдромом поражения грушевидной мышцы в сочетании с поясничным остеохондрозом. Число больных, у которых симптомы радикулопатии сочетались с миофасциальными проявлениями со стороны грушевидной мышцы, указано не было. У 8 (35 %) больных в покое отмечалась спонтанная активность в пораженной грушевидной мышце, свидетельствующая о тенденции к развитию мышечного спазма. У 11 больных (48 %) отмечалась низкая частота разрядов при произвольном сокращении (25–30 Гц) в сравнении с нормальным уровнем в 50–70 Гц в противоположной непораженной грушевидной мышце и покрывающей ее большой ягодичной мышце [50]. Средняя длительность двигательной единицы пораженной грушевидной мышцы была увеличена до 7 мс (на непораженной стороне — 6,3 мс) (р < <0,01). Такие изменения характерны для невропатии.

С другой стороны, в 15 (65 %) пораженных мышцах выявили низкоамплитудные потенциалы действия двигательных единиц 80 мкВ (в норме — 450 мкВ). Амплитуда между референтными ЭМГ-паттернами была снижена до 107–190 мкВ (в норме 166–276 мкВ). Такие изменения чаще наблюдают при миопатиях, если только эти потенциалы не индуцируются только что денервированными двигательными единицами. В большой ягодичной мышце таких изменений не было [50].

Толщина пораженной грушевидной мышцы у больного, готовящегося к операции, была равна II мм в соответствии с глубиной, на которую вводили электрод для записи активности двигательной единицы. Эти данные были подтверждены на операции [50].

Близнецовые и внутренняя запирательная мышцы

На рис. 10.3 показано, что в анатомической позиции вся грушевидная мышца располагается под областью ее прикрепления к верхней части большого вертела. Глубокая болезненность (под большой ягодичной мышцей) ниже грушевидной мышцы — на уровне средней и верхней третей большого вертела — чаще всего происходит от одной из близнецовых мышц или от внутренней запирательной мышцы. Эту болезненность можно выявить пальпацией при ректальном или влагалищном исследованиях, как это описано в главе 6.

Рис. 10, 3 напоминает о возможности компрессии седалищного нерва в том случае, если пальпацию направляют медиальное, к точке, расположенной посередине между большим вертелом и бугристостью седалищной кости. Нерв обычно выходит между грушевидной и верхней близнецовой мышцами и продолжает свой ход выше верхней близнецовой, внутренней запирательной, нижней близнецовой и наружной запирательной мышц, а также квадратной мышцы бедра.

Квадратная мышца бедра и наружная запирательная мышца

На рис. 10.3 показано, что глубокая болезненность медиальнее нижних двух третей большого вертела, по-видимому, формируется в квадратной мышце бедра или в еще более глубокой наружной запирательной мышце. Болезненным может быть также седалищный нерв.

Болезненность, обусловленная ТТ в наружной запирательной мышце, может отмечаться в паху. Необходимо вначале пальпировать поверхностно расположенную гребенчатую мышцу и короткую приводящую мышцу бедра, чтобы исключить наличие в них ТТ, скрывающих более глубокие источники болезненности. Затем оказывают давление между гребенчатой мышцей и короткой приводящей мышцей бедра по направлению к наружной поверхности запирательной перепонки, которая покрыта наружной запирательной мышцей.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 10.6)

Рис. 10.6. Четыре варианта выхода частей седалищного нерва из полости таза.

(1) обычный путь, когда все волокна нерва проходят впереди от грушевидной мышцы между мышцей (красный цвет) и краем большого седалищного отверстия, встречается в 85 % случаев;

(2) малоберцовая часть нерва проходит сквозь грушевидную мышцу, а большеберцовая часть выходит спереди от мышцы, встречается в 10 % случаев;

(3) малоберцовая часть седалищного нерва делает петлю сверху и затем позади мышцы, а большеберцовая часть проходит впереди нее, обе части располагаются между мышцей и верхним или нижним краем большого седалищного отверстия; встречается в 2–3 % случаев;

(4) монолитный седалищный нерв прободает грушевидную мышцу менее чем в 1 % случаев

(Из Beaton и Anson [14], с разрешения.)

Проведение потенциалов действия по седалищному нерву характеризуется высокой чувствительностью к плавной, но продолжительной компрессии [28]. У кроликов эти потенциалы действия в интактных седалищных нервах снижаются до 50 % от исходного уровня при непосредственном воздействии на нерв груза массой 10 г в течение 45 мин. Такое же снижение до 50 % отметили при более кратковременном (10–15 мин) воздействии груза массой 20 г. Более крупные (быстрее проводящие) волокна были избирательно восприимчивы к давлению. В этих относительно простых экспериментах остановка кровообращения длительностью до 2 ч не приводила к нарушениям проведения по нервам [28]. Эти экс пери ментальные наблюдения подтверждаются клиническими данными как для двигательных, так и для чувствительных нервов в тех случаях, когда человек пытается встать после длительного пребывания в положении сидя на жесткой поверхности унитаза.

Информативность исследований проведения по нерву в месте его прохождения через большое седалищное отверстие продемонстрировали Nainzadeh и Lane [67]. Несмотря на нормальные данные ЭМГ нервных корешков L3—S1, при исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов нервных корешков S2—S4 путем стимуляции срамного нерва обнаружили увеличение латентного периода Р40 (Р1) до 47 мс. На основании этих данных диагностировали синдром грушевидной мышцы. Тенолиз грушевидной мышцы привел к регрессу симптомов и нормализации потенциалов Р40 (Р1) до 40 мс. Synek [97, 98] ставил диагноз синдрома грушевидной мышцы при наличии хронической денервации