Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни - Джонатан Садовски

хотя бы один симптом должен быть соматическим. Так как наличие только эмоциональных признаков не является достаточным для установленного порога в пять пунктов из девяти. А значит, западная психиатрия рассматривает и критерии телесности. Депрессия – всегда то, что испытывает и тело[67].

Куда сложнее ответ не на вопрос, имеет ли депрессия физические симптомы, а на обратный: может ли диагноз быть поставлен, если человек не испытывает грусти? Если этого нет, то диагноз «депрессия» может оказаться настолько притянутым, что вообще утратит смысл[68]. Возможно, депрессию смогут подтвердить позднейшие исследования. Один психиатр приводит описание пациентки, которая жаловалась исключительно на головные боли, а потом повесилась[69]. Из ее самоубийства врач сделал вывод о том, что у нее была депрессия. Еще один психиатр наблюдал пациентов с симптомами, включающими анорексию, бессонницу, импотенцию, нерегулярные менструации, но без очевидного подавленного настроения[70]. После электросудорожной терапии некоторые из них почувствовали улучшение. Если пациент без явных признаков депрессивного настроения получает лечение от депрессии, и оно помогает – означает ли это, что диагноз «депрессия» верен?

Методы и способы лечения помещают кросс-культурные различия в практическую плоскость. Кажется неверным отказывать больному в лечении лишь потому, что в родной культуре его ощущения иначе называются или не так обычно проявляются. Однако обеспокоенность распространением западной психиатрии как разновидности культурного империализма также не лишена оснований. Если клеить ярлыки одной культуры на другую, есть риск игнорирования опыта местного населения[71].

Возможным решением может стать использование местных выражений, так называемых идиом горя, которые у каждой культуры свои, вместо «универсальных» диагнозов. Есть надежда, что это поможет различить оттенки значения симптомов в каждом конкретном месте и времени[72]. К примеру, в языке панджаби (Пакистан) есть понятие «замершее сердце»: состояние, признаки которого, среди прочего, включают «ощущение себя слабым и несчастным», что отчасти совпадает со значением слова «депрессия»[73]. Физические проявления «замершего сердца» происходят в груди. Люди описывают свои ощущения следующим образом:

Когда я говорю, что у меня «замершее сердце», то я чувствую, как сначала оно бьется быстро примерно минуту, а следующую минуту – абсолютная тишина. Кажется, что оно сжимается, а все мое тело движется не так, как обычно.

Раньше я все время чувствовал что-то в своем сердце, мне казалось, что оно трясется… или сжимается… Приходилось вскакивать и ходить туда-сюда. Сидеть на месте было невозможно: ощущалось страшное волнение[74].

Другие описывали сухость во рту, полуобморочное состояние, головную боль и проблемы с дыханием. Какие-то из них совпадают с симптомами депрессии, какие-то – не особенно. Если вы назовете описанное состояние депрессией, а не «замершим сердцем», какие-то аспекты того, как видят проблему пакистанцы, могут быть утрачены. Их медицинская модель вращается вокруг сердца. Оно распределяет питание, кровь и дыхание; в нем живут эмоции и устремления. Западная психология помещает эмоции главным образом в мозг. Утрата контроля над сердцем, по мнению панджабцев, означает утрату контроля над собой, которая может случиться, если люди уделяют эмоциям чересчур много внимания[75]. Многие американцы, напротив, говорят, что человек «теряет себя», когда уделяет слишком мало внимания своим чувствам и эмоциям.

Когда симптомы состояний, известных в определенной местности, частично совпадают с общепринятыми депрессивными симптомами, вероятнее всего, это означает, что эти состояния отражают местные особенности восприятия депрессии, а не демонстрируют то, что ее не существует. Есть одно выражение, означающее подавленное настроение и встречающееся во многих местах, и оно буквально переводится на английский язык как «думать слишком много»[76]. В некоторых случаях значение выражения близко к понятию депрессии.

Упоминание о депрессии как о «западной болезни» поднимает другие проблемы. Что вообще такое западная культура? В американском обществе множество субкультур, и пациенты с депрессией не всегда имеют сходные понятия о своей болезни, хотя оцениваются они при помощи одних методических пособий. Европа – мультикультурный континент, где также существуют различия в том, как воспринимаются состояние аффекта и печали[77]. А каковы вообще границы «Запада»? Описание диагноза «меланхолия», присущее античной традиции, было позаимствовано мусульманскими авторами в эпоху Средневековья. Великий персидский ученый Авиценна в своем труде XI столетия «Канон врачебной науки» посвятил меланхолии целый раздел. Подобно большей части достижений классической античности, эта традиция передалась в Европу во времена Возрождения.

Единственным, по моему мнению, бесспорным фактом в дискуссии о депрессии и культуре является факт существования депрессии как болезни. Заболевания, обусловленные культурой, так же реальны, как и все прочие. Часто мы относимся к тому, что зовется избитым околонаучным выражением «социальная конструкция», как к чему-то не особенно реальному. Но ведь наши дома, налоговый кодекс и Интернет – такие же социальные конструкции! Их не существовало в природе, их придумал человек, – но они реальны[78].

Аргументы об отсутствии депрессии где бы то ни было вызывают вопрос: а все ли знают, куда смотреть и что искать? Аргументы в защиту того, что депрессия существует повсеместно, вызывают вопрос: не лучше ли для описания подобных состояний человека подходят местные термины? Но точно известно одно: термин «депрессия» быстро становится универсальным. С расширением охвата западной психиатрии – до уровня, который теперь впору называть «космополитическим», – люди во всем мире стали пользоваться ее терминологией для описания стрессового состояния.

Культурные различия касаются не только самого существования депрессии и уровня заболеваемости. Западная психиатрия часто рассматривает тревогу и депрессию как разные состояния, которые могут сопутствовать друг другу[79]. Во многих других местах тревога и депрессия более или менее сливаются в одно понятие[80]. В различных культурах по-разному объясняется и сама депрессия. На Западе недавно она рассматривалась как болезнь, имеющая физиологические причины, такие как генетическая предрасположенность или биохимические процессы в головном мозге. Критики указывают на то, что это может отвлекать внимание от психологического и социального аспектов. Однако во многих культурах такого нет. В мировой практике принято рассматривать депрессию одновременно как психологический, социальный и физиологический феномен.

Модель депрессии в западной психиатрии предпочтительнее рассматривать не как образец и некую «норму», от которой существуют отклонения в других странах, а как отдельный набор культурных особенностей. В западном взгляде на депрессию выделяются четыре пункта. Первый – преобладание эмоциональных симптомов над физиологическими. Второй – отделение депрессии от тревожности[81]. Даже на Западе это произошло далеко не сразу[82]. Третий – западная медицинская традиция делает упор на критерий пропорциональности. Большинство же культур считают жизненные трудности очевидной причиной депрессии. Четвертая особенность заключается в необычайном акценте на физиологические симптомы депрессии, во всяком случае, в последние