Медицинская и судебная психология - Коллектив авторов

На наш взгляд, наиболее удачно следующее определение патопсихологического симптомокомплекса, данное В.В. Гульданом: сочетание признаков нарушений психической деятельности, ее сохранных сторон и индивидуальных особенностей психической деятельности, объединенных психологическими механизмами функционирования личности. Таким образом, итоговая часть заключения понимается как обобщение особенностей психики с описанием личностных механизмов регулирования поведения. Акцентирование идеи системности, иерархичности психических образований позволяет принять суждение о том, что все выявляемые патопсихологические нарушения, совокупность сохранных и нарушенных звеньев психической деятельности, индивидуально-психологических особенностей объединяются посредством личностных механизмов регулирования поведения.

Оформление заключений без категоричных выводов и тем более без употребления диагностических категорий (типа «черты психопатии», «снижение мышления до уровня дебильности» и проч.) несет ценную информацию и в психотерапевтическом процессе, на этапе выработки стратегии клинической и психологической терапевтической работы. В сложных случаях клинический психолог описывает и оценивает не только нарушенные звенья, но и делает акценты на имеющихся ресурсах психической деятельности, личности. Организация реальной реабилитационной помощи больным лицам базируется на информации о том, какие именно мотивы стоят за стремлением к выздоровлению, насколько глубок процесс социальной дезадаптации и адаптации, в чем выражаются когнитивные искажения объективной реальности. Психологическое заключение позволяет определить терапевтические мишени и сформулировать общий прогноз изменений психического состояния больного.

Предлагаем вашему вниманию случай из клинической практики, в котором анализируется соотношение нарушенных психических процессов и сохранных сторон личности.

Пример 1. К психологу обратилась дочь испытуемой Д. с жалобами на навязчивости у матери в течение нескольких лет. В беседе с испытуемой выяснилось, что в настоящее время она работает научным сотрудником в геологическом институте. Раньше много ездила на полевые работы, пыталась писать кандидатскую диссертацию, которую не закончила. Живет с семьей, имеет двух взрослых детей, сына и дочь, а также ухаживает за больной матерью, которая живет вместе с ними. Восемь лет назад заболела системной красной волчанкой, до сих пор принимает большие дозы гормональных препаратов. Имеет 2-ю группу инвалидности по данному заболеванию. Примерно в это же время начала замечать за собой желание стричь волосы, которое обострялось при неблагоприятных жизненных обстоятельствах. Д. часто стригла волосы, причем так коротко, что приходилось надевать платок. В последние годы регулярно, по ночам, пробирается в ванную комнату и перед зеркалом состригает кончики волос. Затрудняется объяснить свои действия, говорит, что волосы «мешают», а после стрижки наступает некоторое облегчение. В беседе напряжена, уклончива, пытается преуменьшить значимость своих проблем. Подробно рассказывает о своем соматическом заболевании, которое она стоически переносит, болезнью стремится объяснить все другие проблемы. Избегает разговора о психиатрическом лечении и возможности психического неблагополучия и в то же время ищет помощи и поддержки у собеседника. Сообщает о решимости «бороться со своими недугами», вместе с тем упоминает о невозможности госпитализации, поскольку должна ухаживать за больной матерью, прикованной к постели.

Экспериментально-психологическое исследование выявило нарушения мыслительной деятельности, характерные для шизофренического симптомокомплекса. У Д. отмечаются схематичность, абстрактность и эмоциональная обедненность ряда ассоциативных образов (в методике «Пиктограмма»), случаи соскальзывания по своеобразным ассоциациям, выраженная неравномерность мышления с актуализацией конкретно-ситуативных и малосущественных свойств предметов. Исследование личности выявило такие особенности, как выраженная подозрительность, недоверчивое и враждебное отношение к окружающему, склонность к длительной идеаторной переработке информации и построению объяснительных концепций, трудности восприятия эмоциональных нюансов сюжета.

Обращаем внимание на то, что простая констатация характерных психологических симптомов явилась бы неполным описанием целостного патопсихологического шизофренического симптомокомплекса. Наличие таких особенностей, как требовательность к себе, склонность к сверхконтролю своих действий и переживаний, сверхценный характер идей, связанных с благополучием семьи и собственной работой, стремление находить психологически понятные мотивировки своим действиям, – все это позволяет говорить о формировании компенсаторного поведения, направленного на поддержание своего жизненного статуса. Подобные ведущие личностные особенности, во-первых, объясняют многолетнее развитие психического расстройства без соответствующей медицинской помощи, а во-вторых, показывают пути возможной психокоррекционной поддержки с опорой на имеющиеся внутренние ресурсы.

Следующий пример демонстрирует возможности патопсихологического исследования с целью уточнения терапевтических мишеней и выработки дальнейшей тактики терапевтической поддержки.

Пример 2. Во время исследования по направлению психиатра-эксперта испытуемая С. охотно, достаточно подробно отвечает на вопросы, стремится обдумывать формулировки, проявляет интерес к собеседнику и результатам работы. Во время беседы обращают на себя внимание неэффективность личностных защит, выраженная лабильность эмоциональных реакций: в зависимости от темы беседы на глазах у С. появляются слезы, чуть позже – улыбка. Испытуемая фиксирована на темах, связанных со своей личностью и тягостным самочувствием, предъявляет многочисленные жалобы («напряжение на работе», «беспочвенный страх», «трудности общения»). Отмечает значительное улучшение после проведенных сеансов психотерапии, выказывает готовность к дальнейшей работе, интерес к психологии.

В процессе исследования усваивает и удерживает инструкции, работает в среднем темпе. В рамках интеллектуальной нагрузки отмечается повышение психического напряжения в сочетании с ростом числа ошибок внимания, трудностями длительного сосредоточения, что свидетельствует об истощаемости и лабильности психических процессов.

Объем непосредственного и опосредованного запоминания – без выраженных нарушений. Кривая заучивания 10 слов – 7, 10, через 1 час – 7 слов. При исследовании ассоциативных процессов в пробе «Пиктограмма» С. продуцирует адекватные, эмоционально насыщенные опосредующие образы. Отмечаются невысокое качество, символичность рисунков, склонность к использованию штампов, шаблонных изображений (печаль – «в компьютере есть такой значок – печальный человек»; вражда – «топор, как томагавк, который зарывают в землю»). Данные особенности могут свидетельствовать, с одной стороны, о наличии депрессивных тенденций, снижении качества работы в зависимости от эмоциональной нагруженности стимулов, а с другой стороны – о малоконструктивном тотальном контроле, склонности к сдерживанию эмоций.

При исследовании мыслительной деятельности С. без затруднений выполняет различные операции обобщения, сравнения, исключения (методика «Исключение предметов», «Сравнение понятий»), в ответах использует практически значимые свойства предметов, оперирует абстрактными категориями, передает смысл метафор и пословиц. Отмечаются неуверенность в принятии решений, склонность долго обдумывать ответы и формулировки, а при психическом напряжении – понижение качества ответов, склонность к актуализации малосущественных свойств и расплывчатых формулировок («мера чего-то», «технический свет»).

Результаты личностных методик (Самооценка, ЦТО, Рисунок человека, тест Розенцвейга) выявляют наличие внутреннего стрессового состояния, перенапряжения, связанного со сдерживанием эмоций; сочетание дисгармоничных, конфликтных, эмоционально насыщенных установок.

Так, потребность в искренних и стабильных отношениях, комфорте и защите, невысокие ресурсы предприимчивости сочетаются со стремлением к независимости и самореализации, с достаточно высоким и ригидным уровнем притязаний, трудностями нахождения компромиссных решений. Актуальное состояние характеризуется пониженной побудительной силой и низкой общей энергетикой, доминантным чувством долга и ответственности, отвержением своей личности и перспектив, выраженной ранимостью, фиксацией на отрицательных переживаниях.

Таким образом, при экспериментально-психологическом исследовании на фоне достаточно высокого интеллектуального уровня и умственной продуктивности, сохранности объема запоминания, адекватных и выразительных ассоциативных образов выявляются признаки истощаемости и лабильности психических функций, а в условиях интеллектуальной нагрузки – склонность к росту психического напряжения, трудности сосредоточения и контроля, случаи нечетких и расплывчатых решений.