Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов - Раиса Кантемирова

Диагноз клиники: Генерализованный атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 1993, 1995 гг., 09 – 10.2003 г.). Аорто- и маммарокоронарное шунтирование. Интрамиокардиальное введение стволовых клеток в январе 2004 г. Нарушения сердечного ритма в виде одиночной наджелудочковой экстрасистолии и желудочковой экстрасистолии I градации по Лауну. Гипертоническая болезнь II стадии. ХСН I стадии, II – IIIФК.

Цереброваскулярная болезнь (атеросклероз мозговых артерий, остеохондроз шейного отдела позвоночника с синдромом позвоночной артерии), ДЭ II стадии, преимущественно в вертебробазилярном бассейне, в виде левосторонней пирамидной симптоматики, вестибулопатии, умеренного амиостатического синдрома, мозжечковой симптоматики, вегетативной дисфункции с периферическим ангиодистоническим синдромом, редких тяжелых цереброваскулярных кризов (15.11.2002 г. ТИА в ВББ, 31.01.2005 г. ТИА в ВББ, 04.03.2005 г. ТИА в ВББ).

Умеренный астенический синдром.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 1 степени.

Бронхиальная астма атопического генеза, легкой степени тяжести, вне обострения. ДН I степени.

Хронический гастрит вне обострения. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический холецистит вне обострения. Хронический вирусный гепатит В вне обострения. НФП 0 – I степени.

Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит вне обострения без признаков ХПН.

Распространенный остеохондроз позвоночника, незначительное нарушение функции позвоночника. Остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с болевым синдромом, вне обострения. Полинейропатия дистальных отделов нижних конечностей в виде чувствительных нарушений. Деформирующий артроз левого плечевого сустава с кистовидной перестройкой, незначительное нарушение функции сустава. СДФ (клинически) не нарушена.

Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, наличие у больного ИБС с повторными ОИМ (1993, 1995 гг., 09 – 10.2003 г.), сохраняющимися приступами стенокардии (IIIФК в 02.2005 г.) после АКШ и МКШ от 01.2004 г., сопровождающимися лабильной артериальной гипертензией со стойко повышенными цифрами ДАД, выраженной гипертрофией МЖП и стенок левого желудочка в сочетании со значительными изменениями в вертебробазилярном бассейне с повторными ТИА (последние в 01 – 03.2005 г.), по-прежнему обусловливает ограничение способности к труду 2 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности.

Больной, 54 года. Образование – высшее. Профессия – инженер. Инвалид III группы.

Из анамнеза известно, что повышение АД с 1993 г., лечился амбулаторно. Длительное течение артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии привело к развитию ИБС. В мае 1998 г. дестабилизация в течении ИБС в виде проникающего переднеперегородочного инфаркта миокарда, в последующем стабилизация на уровне IIФК стенокардии. В ноябре 1999 г. повторная дестабилизация в течении ИБС в виде инфаркта миокарда задней стенки. После реабилитационного лечения сохранялась стенокардия покоя. С 1999 г. отмечает подъем АД до 220/140 мм рт. ст. В ноябре 1999 г. выполнена коронарография, где выявлено поражение трех коронарных сосудов, в связи с чем проведено аортокоронарное шунтирование – АКШ (2 шунта) и маммарокоронарное шунтирование – МКШ. В послеоперационном периоде приступов стенокардии не наблюдали. В настоящее время ИБС проявляется стенокардией.

При обследовании в клинике отмечены периодические подъемы АД до 180/120 – 170/100 мм рт. ст., что требовало дополнительного приема антигипертензивных препаратов и наблюдения медицинского персонала. ЭКГ-мониторирование выявило нарушения сердечного ритма в виде редкой наджелудочковой экстрасистолии и желудочковой экстрасистолии III градации по Лауну.

Проявления недостаточности кровообращения минимальны – одышка, слабость, тахикардия при физической нагрузке – и соответствуют I стадии.

Учитывая жалобы больного (периодически резкая болезненность, гиперемия и отек в области первого пальца левой стопы), данные рентгеновского исследования, увеличение мочевой кислоты, у больного диагностирована подагра, даны рекомендации (соблюдение диеты и лечение).

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 1998, 1999 гг.) с нарушением ритма по типу редкой наджелудочковой экстрасистолии и желудочковой экстрасистолии III градации по Лауну. Маммарокоронарное шунтирование, аортокоронарное шунтирование (2 шунта) в 1999 г. Гипертоническая болезнь II стадии. ХСН I стадии, IIФК.

Церебральный атеросклероз. ДЭ I – II стадии с органической микросимптоматикой и умеренным астеноневротическим синдромом. Жировая дегенерация печени. Хронический холецистопанкреатит, ремиссия. НФП 0 – 1 степени. Деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, первых пальцев обеих стоп 2 степени. Подагра. Подагрическая артропатия. Незначительные нарушения статодинамической функции.

Таким образом, наличие после перенесенных повторных ОИМ, МКШ и АКШ в 1999 г. рубцовых изменений в сердце (ЭКГ, Эхо-КГ) и зон акинезии с увеличением левых камер сердца (Эхо-КГ, ФЛГ), стенокардии IIФК на фоне артериальной гипертензии с периодически значительными подъемами АД до цифр 180/120 – 170/100 – 160/ 110 мм рт. ст., на фоне сопутствующей патологии в виде ДЭ I – II стадии с органической микросимптоматикой и умеренным астеноневротическим синдромом, подагрической артропатии позволяет по-прежнему определить ограничение к трудовой деятельности 1 степени, что является основанием для определения III группы инвалидности.

Рекомендуется продолжить труд с учетом профессиональных навыков в уменьшенном объеме.

Больной, 65 лет. Образование – высшее. Профессия – преподаватель. Инвалид III группы.

Из анамнеза известно, что на фоне гипертензии длительное время, около 6 лет, отмечает боли ангинозного характера, одышку, сердцебиения; лечение получал только амбулаторное. За последний год отмечает ухудшение общего состояния в виде практически ежедневных ангинозных болей в сердце, провоцируемых умеренной физической нагрузкой, неблагоприятными метеоусловиями, стабильно высокого АД 160/95 – 220/110 мм рт. ст., сопровождаемого общей слабостью, сильной головной болью, головокружением, отечностью стоп, век.

Анализ анамнестических данных, результатов настоящего клинического и лабораторных исследований свидетельствует о прогностически неблагоприятном характере течения патологии органов кровообращения в виде ИБС со стенокардией IIIФК на фоне перенесенного трансмурального ОИМ неизвестной давности, что подтверждает ЭКГ покоя: распространенное нарушение процессов реполяризации (как зоны рубцовых изменений, так и интактных боковых отделов) по типу ишемии, с отрицательной картиной в динамике. При ЭКГ-мониторировании: 8 эпизодов депрессии сегмента ST 1,05 – 1,15 мм на фоне выраженной исходной депрессии ST—Т (0,85 мм), длительные, возникающие при физической нагрузке, сопровождаемые болями в сердце. Кроме того, имеет место прогрессирующий характер атеросклеротического кардиосклероза на фоне постинфарктного кардиосклероза в виде редкой одиночной, парной желудочковой экстрасистолии IVA градации по Лауну. Крайне неблагоприятным является наличие обширных зон гипоакинезии нижнебоковой, задней стенки, акинезии на базальном уровне левого желудочка, утолщения, фиброзирования МЖП, кальциноза аортального, митрального клапанов, значительно ухудшающих гемодинамику. Течение ИБС усугубляет гипертоническая болезнь (в клинике цифры АД в пределах 200/110 – 165/90 – 185/95 мм рт. ст. на фоне комбинированной антигипертензивной терапии), при наличии поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка по ЭКГ, Эхо-КГ, ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз. Осложняет патологию органов кровообращения ХСН I стадии, IIIФК (одышка, приступы тахикардии, недостаточное снижение ЧСС ночью, слабость, быстрая утомляемость).

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия напряжения ФК. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (трансмуральный ОИМ неизвестной давности) с нарушением ритма IVA градации по Лауну. Гипертоническая болезнь II стадии. ХСН I стадии, IIIФК. Церебральный атеросклероз. ДЭ I – II стадии в виде органической симптоматики стволового уровня, легкой мозжечковой недостаточности, астеноневротического синдрома.

Распространенный остеохондроз позвоночника. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела с люмбалгией, умеренным корешковым болевым синдромом L5– S1. Умеренное нарушение функции позвоночника. Глаукома правого и левого глаза. Осложненная катаракта обоих глаз (почти зрелая левого глаза). Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, наличие ИБС со стенокардией IIIФК, с прогрессирующим характером атеросклеротического процесса у больного, перенесшего трансмуральный ОИМ неизвестной давности, с обширными зонами акинезии, гипокинезии ЛЖ, кальцинозом митрального и аортального клапанов, гипертрофией и дилатацией левых отделов сердца, ХСН I стадии, IIIФК на фоне стойкой гипертензии делает прогноз сомнительным, ближе к неблагоприятному, и приводит к ограничению жизнедеятельности в виде ОСТ 3 степени, что позволяет определить II группу инвалидности с причиной «общее заболевание».