Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

влажного тепла. На этой стадии показаны движения в теплой воде с ритмичными и нежными, активными и пассивными растягиваниями. Целью является разгрузить мышцы и восстановить нормальный объем подвижности ранее чрезмерно нагруженных и болезненных мышечных групп. Выполнять активные физические упражнения, которые нагружают уже сократившуюся мышцу, в этой стадии не рекомендуется.

Рекомендуемый пациенту комплекс физических упражнений должен рассматриваться им как предписание врача наравне с рецептом на какие-либо лекарственные средства. Как и при назначении лекарственных средств, указываются конкретный вид физического упражнения, интенсивность и время его выполнения, число повторов. Врач должен показать пациенту, как следует выполнять то или иное предписанное физическое упражнение, а пациент должен затем повторить его. Врачу нужно убедиться, что пациент правильно понял данные ему инструкции. Должны быть специально оговорены скорость, число повторов, репетиций, частота выполнения физических упражнений в течение дня, а также состояние пациента (нельзя выполнять упражнения, если мышца утомлена или охлаждена). Между каждым упражнения (будь то упражнение на растягивание или укрепление мышц) нужно делать паузу, необходимую для расслабления и улучшения дыхания. Продолжительность паузы должна равняться числу движений, соответственно требованиям предписания.

Когда миофасциальные триггерные точки инактивируются, а боль в покое затухает, тщательно адаптированная программа физических упражнений необходима, чтобы улучшить состояние и выносливость мышц и организма больного в целом. Эта программа должна начинаться с удлиняющего, а не укорачивающего физического упражнения.

Больные должны избегать такой физической активности, которая приводит к чрезмерной перегрузке мышц, например разгребания снега, сгребания опавших листьев, работы с пылесосом, рисования на стенах, стирки белья и уборки помещения. Если же такую работу все же приходится выполнять, то желательно периодически менять темп и интенсивность движений, чередуя нагрузку с одной половины тела на другую и по возможности нагружать контралатеральные мышечные группы. Не следует делать более 7–8 повторов какого-либо движения. Надо выдержать паузу, чтобы мышца могла отдохнуть.

Физические упражнения на растягивание мышц. В настоящем «Руководстве» удлиняющие мышцу физические упражнения описаны и проиллюстрированы детально, потому что они являются крайне важными для восстановления мышц с нарушением функции на почве существования активных миофасциальных триггерных точек. Кроме того, зачастую это единственный вид упражнений на выносливость, которые могут выполняться пациентами с чрезмерно возбудимыми миофасциальными триггерными точками. Ежедневно выполняемые пациентом в домашних условиях физические упражнения, предусматривающие пассивное растягивание пораженных мышц, помогут достичь полного объема подвижности мышцы и обеспечат длительное избавление от миофасциальной боли и страдания. Очень важно, чтобы пациент объективно оценивал полный объем подвижности.

Физические упражнения на растягивание мышц должны начинаться в соответствии с ежедневным расписанием. Следует подчеркнуть, что движения должны быть разнообразными. В комплекс упражнений включена постизометрическая релаксация и другие усиливающие способы увеличения их, повышающие эффективность лечебной физкультуры. Физические упражнения, которые вызывают обострение отраженной боли во время занятия или вскоре после его завершения, следует исключить или выполнять их менее интенсивно.

Постизометрическая релаксация. Релаксация после изометрических физических упражнений и комбинация ее с реципрокным торможением наиболее предпочтительны для занятий дома. Преодоление силы тяжести предпочтительно для полного расслабления мышцы. Эти физические упражнения могут причинять некоторый дискомфорт, когда больной ощущает, что мышцы расслабились, но они не должны быть болезненными. Некоторые пациенты, ведущие спартанский образ жизни, полагают, что «чем больше боли, тем лучше», и скорее усугубляют состояние миофасциальных триггерных точек, чем инактивируют их.

Лицам, у которых имеется склонность к возникновению и развитию миофасциальных триггерных точек, нужно стремиться подражать примеру кошки, которая, проснувшись, сначала растягивает мышцы своих лап, а затем уже делает первый шаг. Такое активное растягивание мышц нужно выполнять медленно и плавно, избегая прерывистых, судорожных движений.

Физические упражнения с вращением головы во всех направлениях и при полном объеме подвижности в шее не рекомендуются. Внезапная перегрузка напряженных укороченных мышц способствует активированию миофасциальных триггерных точек.

Укрепляющие физические упражнения. Чтобы укрепить те или иные мышечные группы, необходимо удерживать мышцы в состоянии максимального сокращения в течение 5-10 с и 1 раз в день. Укрепляющие физические упражнения могут быть изотоническими или изометрическими. Во время выполнения изотонических физических упражнений мышца двигается против приложенной постоянной силы. Во время выполнения изометрических физических упражнений мышца вырабатывает различную силу, находясь в фиксированном положении. Когда дело касается функционального состояния мышц, в которых есть миофасциальные триггерные точки, движение, сочетанное с изотоническим физическим упражнением, более предпочтительно, чем фиксированное положение изометрического физического упражнения.

Мышца обладает значительно большей силовой мощью и эффективностью во время выполнения удлиняющего мышцу сокращения, чем во время укорачивающего сокращения. Обычно мышца укорачивается при работе; она сокращается и становится короче. Удлиняющее сокращение происходит тогда, когда мышца перегружена большей силовой нагрузкой, чем та, которую она вырабатывает; сила ее сокращения контролирует удлинение (сопротивление) мышцы (например, четырехглавая мышца при спуске с горы). Для того чтобы встать с кресла из положения «сидя» или «приподняться» (см. рис. 49.13,в), требуется укорачивающее сокращение мышц живота, а при «откидывании назад» (см. рис. 49.13,а) — удлиняющее сокращение этих мышц. Удлиняющее сокращение создает намного большую силу, но с меньшими энергетическими затратами, чем укорачивающее сокращение. И пациентам следует рекомендовать сначала выполнить разгрузочное удлиняющее физическое упражнение, а не упражнение, в результате которого мышцы укорачиваются. Каждая мышца испытывает необходимость в выполнении наименьшей работы, и удлиняющие сокращения могут помочь уравнять длину саркомеров в мышечных волокнах.

Hill [65] сконструировал специальный велоэргометр, на котором два субъекта производили одну и ту же работу (или преодолевали одно и то же расстояние) в противоположных направлениях. При очень значительной скорости вращения педалей поглощение кислорода испытуемым, выполнявшим укорачивающие сокращения мышц, было в 6 раз больше, чем у того, кто совершал удлиняющие сокращения мышц. Это согласуется с субъективными впечатлениями о затрачиваемой работе.

Примером удлиняющего физического упражнения для двуглавой мышцы плеча и других мышц верхней конечности может служить движение «подбородком вниз», противоположное движению «подбородком вверх». Вместо выталкивания тела вверх, чтобы коснуться подбородком планки снаряда, как это делается во время выполнения движения «подбородком вверх», пациент встает на ящик, позволяет рукам контролировать диапазон движений, при которых подбородок может опускаться от этой перекладины. Упражнением для удлинения четырехглавой мышцы могло бы служить движение «спуститься вниз» по лестнице, тогда как укорачивающее сокращение достигается при восхождении вверх по лестнице или в гору.

Когда больной сможет довольно просто и легко выполнять 10 удлиняющих сокращений, это упражнение можно заменить на одно укорачивающее сокращение, число которых постепенно увеличивается в последующие дни. Благодаря этому способу уменьшается риск перегрузки или стрессорного воздействия на слабую или уставшую мышцу, в которой есть миофасциальные триггерные точки. Это восстанавливает нормальную функцию мышцы намного быстрее, чем программа укорачивающих сокращений.

Если физическое упражнение вызывает боль, которая продолжается после его завершения,