Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Поощряйте успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивая ему условия для проведения независимого от вас курса действий. Одновременно обращайте внимание пациента на недостаточную подготовку в достижении последующих целей, подготавливая переход к третьему этапу кризисной терапии – повышению уровня адаптации в кризисной группе.

Надо любить жизнь больше, чем смысл жизни.

Ф. М. Достоевский

Групповая кризисная терапия

Групповая кризисная терапия (ГКТ) является высокоспецифической формой кризисной терапии, которая удовлетворяет повышенную потребность кризисного индивида в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от других форм групповой терапии ГКТ направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненной значимостью, что обусловливает краткосрочность, интенсивность и проблемную ориентацию ГКТ. В фокусе занятий кризисной группы находятся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и теперь».

Размеры кризисной группы ограничиваются десятью участниками. Состав группы разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины подкрепляют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности.

Неотложность кризисных проблем, охваченность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до пяти раз в неделю и длятся 1,5–2 часа. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4–6 недель, курс ГКТ равен в среднем одному месяцу. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем.

Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличается от ее роли в межличностно-ориентированной группе, где она используется для тренинга эмпатии и возникает в процессе этого тренинга. В кризисной группе сплочение участников развивается в ходе взаимной поддержки и используется для разрешения их кризисных ситуаций. В связи с этим поощряется общение участников группы вне занятий.

Группа является открыто-конечной, то есть из нее еженедельно выбывают в связи с окончанием срока терапии один-два пациента («конечность») и соответственно она пополняется новыми участниками («открытость»). Открытость группы, создавая определенные трудности для ее сплочения, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, способствуют созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открыто-конечной группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемам выхода из кризиса.

ГКТ осуществляется поэтапно в отношении каждого участника группы: кризисная поддержка, кризисное вмешательство, тренинг навыков адаптации. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются методы, соответствующие различным этапам кризисной терапии.

В процессе первого этапа ГКТ пациент получает столь необходимую ему психологическую поддержку и практическую помощь со стороны других участников группы, которые заполняют опустевший мир кризисного индивида. Своими достижениями в терапии они наглядно показывают ему возможность преодоления кризиса. В результате облегчается локализация и формулирование кризисной проблемы, после чего начинается переход ко второму этапу ГКТ.

Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса. В процессе проблемных дискуссий достигается распознание участниками у себя неадаптивных установок, препятствующих использованию необходимых способов разрешения кризисной ситуации. Следует отметить, что благодаря обмену жизненным опытом, происходящему между членами группы, репертуар навыков адаптации пациентов при ГКТ обогащается более существенно, чем при индивидуальном взаимодействии. В группе пациент лучше принимает советы партнеров по лечению и, поддержанный ими, смелее опробует новые способы адаптации.

Этап тренинга навыков адаптации начинается после того, как пациент принял определенное решение об изменении своей позиции в конфликте и нуждается в расширении своих адаптационных возможностей. На данном этапе осуществляется опробование и закрепление новых способов решения проблемы и коррекция ряда неадаптивных личностных черт, таких как потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимоотношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, недостаточная роль профессиональной сферы, низкая способность компенсации в ситуациях фрустрации и т. д.

Основными методами терапии на данном этапе являются коммуникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки. Проигрывание роли значимого другого помогает пациенту лучше понять мотивы поведения партнера и исходя из этого строить отношения с ним. Тренировка в лучшем исполнении собственной роли способствует изменению стиля общения пациента на более адаптивный. В процессе ролевого тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения, подкрепляется представление о собственной половой привлекательности.

Для суицидентов, переживающих горе, эффективен прием смены ролей. Суициденты обычно не обращаются за помощью к близким людям, приписывая им безразличие к своей судьбе. Протагонист играет роль ушедшего из жизни любимого человека. Вспомогательное Я выступает в роли суицидента и говорит о своем желании последовать за умершим. Как правило, ни покойный, ни близкие суицидента не хотят его смерти. Когда суицидент играет роли этих людей, он осознает их реакцию на свою смерть и начинает пользоваться поддержкой близких.

При использовании драматерапии группа делится на две подгруппы. Каждая ищет достаточно динамичный сценарий на тему страдания, опустошения, изоляции, давления и т. д. Персонажи являются вымышленными и действуют в придуманных ситуациях. После репетиций одна подгруппа показывает свой спектакль другой, которая вносит в игру по ходу действия свои коррективы в поисках более эффективного разрешения ситуации. Затем подгруппы меняются местами и в заключение объединяются для обсуждения пережитого во время игры.

На последнем занятии суммируются терапевтические достижения пациента, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы. После выписки пациенты могут посещать послекризисные группы при кабинетах социально-психологической помощи. Эти группы являются проблемно-ориентированными, открытыми, неограниченными по времени, не требующими заключения терапевтического договора и регулярного участия. Пациенты могут делать сколько угодно длительные перерывы в занятиях. Ведущую роль играет наличие «ядра» группы – наиболее постоянных членов группы, посещающих ее месяцами.

В течение 3–6 месяцев у участников послекризисной группы «дозревают» навыки адаптивного общения. С помощью приемов взаимной коррекции и самокоррекции, усвоенных в процессе групповой кризисной терапии, бывшие пациенты окончательно освобождаются от неадаптивных установок. Эти позитивные изменения облегчают пациентам разрешение их проблем социально-психологической адаптации в их естественных малых группах.

Проблемная ориентация ГКТ требует фокусирования занятия на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта в известной мере является директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением.