Происхождение детских неврозов и психотерапия - А Захаров

В импровизационной игре создаются специальные стрессовые ситуации испуга, обвинения, спора, и ребенку предоставляется возможность их самостоятельного разрешения. Если он не может сделать это приемлемым образом, ему подсказываются пути разрешения конфликта, но не прямо, а через соответствующее поведение персонажа, изображаемого врачом. Подобное поведение подразумевает уверенность, кооперацию, ролевую гибкость, отсутствие страха и агрессивности. Воспроизведение врачом терапевтически направленных моделей воспринимается больным не как специальный показ требуемого поведения, а как наиболее приемлемый способ игрового общения и решения возникающих трудностей. Во время игры больному не говорится о том, как нужно играть, что именно он должен изображать в каждый конкретный момент и какие реплики произносят игровые персонажи. Отсутствие жесткого режиссерского контроля и обязательств объяснять поведение персонажей игры позволяет сохранить принцип игровой реальности и облегчает вживание в роль. В противном случае ребенок обязан контролировать свою игру, что затрудняет перевоплощение и импровизацию.

Кроме показа моделей решения конфликтных ситуаций, в направленной игре устраняются некоторые страхи и корригируются неблагоприятные черты характера и поведения больного. Вначале рассмотрим игровую методику устранения страхов. Страхи перед реальными и сказочными животными (собакой, медведем, волком и т. д.) обычно устраняются в течение одного сеанса, состоящего из трех фаз игрового взаимодействия. В первой фазе устанавливают характер страха и тип реагирования больного в виде избегания пугающего объекта, показываемого врачом. По существу, это означает воспроизведение ситуации, вызывающей страх. Во второй фазе проводится десенсибилизация к страху посредством перемены ролей. Врач поведением своего персонажа (например, зайца) изображает страх больного, последний воспроизводит угрожающий образ (изображая, например, волка). При этом дети проявляют агрессивность, обычно выраженную в такой же степени, в какой они испытывают чувство страха. Терапевтический эффект обусловлен глубиной вживания в угрожающий образ, его эмоциональным отреагированием и десенсибилизацией в сознании больного. В третьей фазе используются обучающие модели поведения посредством повторной перемены ролей. Изображение врачом угрожающего образа уже не сопровождается реакциями страха у больного.

Таким образом, боязнь животных устраняется в течение трех фаз игрового действия: актуализации страха, его отреагирования и закрепления достигнутых результатов.

На дальнейших приемах детям предоставляются роли бесстрашного командира, летчика, моряка, пожарного и т. д., развивающие уверенность в себе и способность к принятию решения.

Краткой иллюстрацией игровой методики устранения страха может служить игровая терапия девочки 2,5 лет, у которой появились заикание и боязнь темноты после ночного испуга, причину которого она не могла объяснить. Прием проходил спустя несколько дней после ночного эпизода. В спонтанной игре с куклами было заметно избегание "волка". В то же время больная охотно играла с другими игрушками. Мы обратили на это внимание родителей, которые вспомнили, что незадолго до заболевания они читали дочери сказку "Красная Шапочка". Возникло предположение об отражении сказки в кошмарном сновидении. По ее сюжету была проведена игра, в которой мать изображала посредством управляемой куклы доброго волка. При этом девочка уже не обнаруживала прежней остроты страха, что явилось результатом совмещения угрожающего образа с эмоционально близким для нее лицом. В дальнейшем роль волка исполнял врач, постепенно наделяя его соответствующими атрибутами поведения. Как и в игре с матерью, у девочки отмечалась лишь незначительная ответная реакция страха. При перемене ролей, когда больная изображала волка, надев на руку тряпичную куклу, она кричала и угрожала Красной Шапочке, роль которой исполнял врач. При обратном изменении ролей у девочки отсутствовали реакции страха. Она стала лучше засыпать дома, прекратились страхи темноты, в течение недели полностью нормализовалась речь. Рецидива не было, по данным десятилетнего катамнеза.

Показательна и игровая терапия страхов у мальчика 3 лет с невротическим заиканием. На приеме он боялся волка, который, по его словам, "всех бьет". Видел его во сне, при рассказе об этом сильно заикался. Жесткий по характеру и импульсивный отец мальчика крайне непоследовательно относился к сыну и часто наказывал его физически. В противовес отцу мать была мягкой по характеру, но ограничивала подвижность сына. Мальчик боялся не только волка, но и отчасти лисы: "У нее зубы острые". На приеме сам взял роль волка, надев тряпичную куклу на руку, мать сделал лисичкой. Волк вел себя агрессивно и нападал на лису. Страх был снят и перестал звучать в дальнейшем. Одновременно удалось быстро купировать заикание.

У других детей в случае страха темноты, обусловленного страхом одиночества, хорошо себя зарекомендовала игра "в прятки" и "жмурки" в постепенно затемняемом кабинете, вначале в присутствии родителей и врача, затем при участии только врача и больного. У стеничных детей страх темноты может быть также устранен с помощью игры "кошки-мышки". Врач и больной поочередно прячутся в постепенно затемняемом кабинете. При эмоциональном вовлечении в игру дети обычно полностью "изживают" свой страх.

Нередко страхи темноты мотивированы страхом неожиданного воздействия, нападения, что находит свое отражение в кошмарных сновидениях. В этом случае терапевтически эффективным является следующее построение игрового сеанса. Вначале больной прячется в кабинете без света, и его, надев маски, поочередно ищут мать, отец, врач и незнакомые взрослые, которые сопровождают свои действия соответствующими "агрессивными" репликами, что, однако, не увеличивает, а уменьшает страх детей. Затем роли меняются, и в кабинете поочередно прячутся взрослые. Больной в "страшной" маске находит их, проявляя при этом больше интереса и игрового азарта, чем скованности и страха. Этот прием устранения страхов обычно не требует обратной перемены ролей при условии выраженного эмоционального отреагирования страха. Если ребенок по собственному желанию сразу изображает объект своего страха, это указывает на его большую решимость преодолеть этот страх.

Страх темноты, особенно если он носит конкретный характер, является одним из выражений страха изменения "я", осложняющим принятие новых ролей, развитие эмпатии и адекватной социальной отзывчивости. При наличии выраженного страха изменения, обычно коррелирующего с общей тревожностью, показана игровая терапия, направленная на улучшение самого процесса принятия и играния ролей. Подобным коммуникативным тренингом удается устранить страх изменения "я" вне зависимости от конкретной формы его выражения. Тогда описанные выше психотерапевтические приемы устранения страхов могут выступать в качестве его предварительного этапа. На следующем этапе совместно с родителями проигрываются несложные истории, сочиненные больным дома. Здесь главными являются импровизация и изображение не себя, а других, т. е. вхождение в их образ. Само по себе ролевое перевоплощение по ходу инсценировок - желательное, но не обязательное условие игры. Не менее существенны изображение других по принципу "если бы..." и весь эмоциональный настрой игры, ее жизнеутверждающая, созидательная активность. В дальнейшем используются сюжеты некоторых сказок, где происходят волшебные превращения, например: "Красная Шапочка", "Сказка о потерянном времени", сказка о "Василисе Премудрой", которая умеет оборачиваться в птиц и творить чудеса, делая человека необыкновенно сильным, сказка о "Царевне-лягушке", которой также все покорно в области чудесных превращений. Разыгрывание этих сказок ребенком, врачом и родителем уменьшает страх изменения "я" при постепенном усложнении сюжетов, импровизации и чередовании ролей, т. е. изменения игры, придания ей каждый раз элементов новизны. На последних занятиях моделируется общение в экстремальных жизненных ситуациях. Ребенок при этом изображает себя как уверенного в своих силах и возможностях, в то время как врач и родители подкрепляют это изображением других. В итоге достигается ролевая гибкость поведения, подразумевающая безболезненное и полностью контролируемое вхождение в тот или иной образ, проигрывание его при условиях сохранения цельности "я" и уверенности в себе, т. е. без страха изменения "я".

Участие родителей в игровой терапии и перестройка их отношений закрепляют полученные результаты. Если же речь идет о необходимости дальнейшего изменения отношений больного и его неблагоприятно сложившихся черт характера, то показана ролевая коррекция поведения. В своей элементарной форме она состоит из трех игровых этапов, осуществляемых на одном или нескольких сеансах. На первом этапе больному назначаются роли, отображающие неблагоприятные черты его характера. Дается их краткая характеристика, например плаксивый ежик, капризный мишка, боязливый зайчик и т. д. Врач изображает персонажей с противоположными, положительными чертами характера, показывая тем самым модель приемлемого поведения. На вторым этапе роли меняются. Больной показывает желательную модель поведения, в то время как врач контрастно отражает особенности его поведения. На третьем этапе они оба воспроизводят адекватную модель игрового взаимодействия.