Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

Основные убеждения и когнитивные искажения при ЗРЛ ведут к таким автоматическим мыслям, как «Я не могу», «Я никогда не научусь это делать» и «Я слишком глуп и слаб». Когда их просят что-нибудь сделать, у них возникают такие мысли, как «О, мой супруг мог бы сделать это намного лучше» и «Я уверен, они понимают, что я этого не смогу». Например, когда Карен попросили отнимать по 7 из 100 в ходе начальной оценки, она прокомментировала это примерно так: «О, я ничего не понимаю в математике, я никогда не смогу этого сделать» и «Это действительно нужно? Я хочу сказать, что я не смогу это делать». На первой сессии психотерапии, когда психотерапевт обрисовал план лечения, она сказала: «О, я не смогу записывать мысли» и «Я уверена, что другим это помогает, но я слишком тупа, чтобы у меня это получилось».

Подходы к лечению

Легко предположить, что целью лечения при ЗРЛ является независимость. Фактически наихудшие опасения многих зависимых пациентов заключаются в том, что психотерапия приведет к полной независимости и изоляции и они должны будут противостоять жизненным трудностям в одиночку, без помощи или поддержки окружающих. Лучшее название для цели психотерапии ЗРЛ — «автономия». Автономия определяется как способность к действиям независимо от других, но вместе с тем и способность к установлению близких отношений (Birtchnell, 1984). Чтобы достичь этого, необходимо помочь пациенту постепенно научиться жить более независимо от других (включая психотерапевта) и развить уверенность в себе и чувство собственной эффективности. Но, учитывая обычное опасение, что компетентность приведет к тому, что его бросят, это нужно делать постепенно и с определенной деликатностью.

Как при работе с любым из расстройств личности, ранние стадии лечения включают в себя достижение поставленных пациентом целей, а также определение и пересмотр дисфункциональных автоматических мыслей. Хотя для психотерапевта с самого начала может быть очевидно, что зависимость — главная проблема пациента, пациент редко признаёт ее частью своих проблем. Фактически даже использование слов «зависимость», «независимость» или «автономия» может напугать пациента на ранних стадиях лечения, если он не готов рассматривать эти проблемы. Независимо от конкретных целей психотерапии, проблема зависимости станет очевидной по ходу лечения и для психотерапевта, и для пациента. Тем не менее если пациент первым использует это понятие, он лучше осознает свою проблему и будет меньше напуган.

Хотя такие слова, как «зависимость», не использовались на первых сессиях, Карен могла ясно сформулировать цели психотерапии, например: «Увеличить уверенность в себе, чтобы я могла: а) быть более общительной и первой обращаться к людям; б) предлагать проекты; в) браться за выполнение заданий на работе; г) более комфортно чувствовать себя с людьми; д) уменьшить страх неудачи и больше хвалить себя за то, что я делаю».

При работе с пациентами, страдающими зависимым расстройством личности, особенно важно использовать направляемое открытие и вопросы, выявляющие внутренние противоречия. Эти пациенты, вероятно, будут считать психотерапевта «экспертом» и ловить каждое его слово, и может появиться соблазн просто сообщить этим пациентам, в чем именно заключается проблема и что они должны делать, таким образом принимая на себя авторитарную роль. К сожалению, это подталкивает пациента к тому, чтобы быть зависимым от психотерапевта, а не развивать автономию. Эти пациенты, по крайней мере первоначально, действительно нуждаются в некотором активном руководстве и практических предложениях со стороны психотерапевта, чтобы включиться в лечение. Полностью недирективный подход может вызвать у них тревогу. Однако когда пациент просит, чтобы психотерапевт сказал ему, что делать, психотерапевт должен осторожно, используя вопросы, выявляющие внутренние противоречия и направляемое открытие, помочь пациенту самому принять решение.

Карен, казалось, смотрела на психотерапевта и ждала ответов, особенно когда ей нужно было понять и объяснить свои собственные чувства. Она приходила на сессию и говорила: «На прошлой неделе я чувствовала депрессию и уныние. Почему?» — ожидая, что психотерапевт сядет и все ей объяснит без каких-либо усилий с ее стороны. Вместо этого он задавал ей вопросы о том, как она себя при этом чувствовала, и просил детализировать определенные мысли и чувства, которые были у нее, когда она была особенно расстроена. С помощью этих вопросов Карен смогла лучше разобраться в случившемся за неделю, а также понять, как ее чувства были связаны с ее мыслями.

Отношения между психотерапевтом и пациентом

Особенно важно обратить внимание на один фактор, который очень часто игнорируется в работах когнитивно-поведенческих психотерапевтов: отношения между психотерапевтом и пациентом. Зависимое поведение пациента с ЗРЛ имеет достаточно тотальный характер и интенсивно проявляется в психотерапевтических отношениях. Это привело к предположению, что гуманистические или недирективные подходы более предпочтительны, чем директивные когнитивно-поведенческие, стимулирующие пациента к тому, чтобы он подчинялся доминирующему психотерапевту (например: Millon, 1981). Но правильное использование когнитивно-поведенческого подхода, включая применение вопросов, выявляющих внутренние противоречия, и совместной практики (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) может помочь преодолеть тенденции психотерапевта к авторитарности. Люди с ЗРЛ обращаются за лечением в поисках того, кто решит все их проблемы. Поэтому, в целях включения их в лечебный процесс, в первое время целесообразно позволить им некоторую зависимость от психотерапевта. В дальнейшем нужно последовательно работать над ослаблением этой зависимости. Сотрудничество не всегда должно быть равноправным, и в начале лечения психотерапевту, возможно, придется делать больше половины работы. Однако этот паттерн необходимо изменять в течение курса психотерапии, постепенно прося пациента выносить на обсуждение свои вопросы, самому придумывать домашние задания и т. д., чтобы пациент в конечном счете стал относиться к лечению более ответственно.

Чтобы наиболее эффективно использовать отношения между психотерапевтом и пациентом как пример паттерна зависимых отношений, необходимо предложить пациенту исследовать свои мысли и чувства о психотерапевте, так же как и о других отношениях. Нередко эти пациенты так сосредоточены на других отношениях, что им не приходит в голову, каким хорошим материалом для анализа могут стать отношения в ходе лечения.

Однажды, в тот период лечения, когда психотерапевт учил Карен определять и исследовать автоматические мысли, она пришла на сессию явно расстроенная, очень извиняясь за то, что не выполнила домашнее задание. Психотерапевт решил использовать ее текущие мысли и чувства как пример для определения автоматических мыслей. Карен сообщила, что испытывает сильную тревогу и вину, и ее основной автоматической мыслью была следующая: «Сэм [психотерапевт] очень разочаруется во мне». Затем она смогла исследовать эту мысль более объективно и нашла, что для тревоги и расстройства не было особой причины. Использование в качестве основы для исследования автоматических мыслей ее непосредственных мыслей и чувств, связанных с психотерапевтом, не только дало хорошую возможность продемонстрировать, насколько этот прием полезен для изменения чувств, но и позволило открыто обсудить чувства Карен к психотерапевту.

Другая важная причина, по которой следует уделять пристальное внимание отношениям между пациентом и психотерапевтом, состоит в том, что психотерапевт должен контролировать собственные мысли и чувства, связанные с пациентом. Психотерапевт может испытывать особенно сильное искушение заняться спасением пациента этого типа и может очень легко либо принять убежденность пациентов в их собственной беспомощности, либо безуспешно пытаться спасти их от фрустрации.

К сожалению, попытки спасения этих пациентов несовместимы с целью увеличения их независимости и самостоятельности. Если психотерапевт замечает, что ставит этих пациентов в особые условия, считая, что они нуждаются в немедленной помощи, он должен оценить, не начал ли он разделять представление пациента о себе как о беспомощном человеке. Всякий раз, когда психотерапевт чувствует соблазн быть более директивным и меньше сотрудничать с пациентом или делать для него исключения, полезно применить на себе методику «Запись дисфункциональных мыслей», чтобы выяснить, служит ли такое исключение долгосрочным интересам пациента или оно будет способствовать сохранению зависимости.

Психотерапевт часто задавал Карен, казалось бы, простой вопрос о ее мыслях или чувствах, и она отвечала: «Мое сознание пусто, я просто не могу думать». Много раз сталкиваясь с такими ответами, он испытывал сильную фрустрацию и раздражение из-за ее самоосуждения и очевидной беспомощности. В этих случаях он осознавал наличие у себя таких мыслей: «Ну давай же, ты же можешь!», «Это так просто!», «Возможно, она действительно глупа» и «Прекрати наконец быть беспомощной и сделай это!» Вместо того чтобы подгонять ее, он смог отреагировать на свои мысли следующим образом: «На самом деле она не глупа; она просто привыкла так себя воспринимать. Это может казаться простым мне, но это не просто для нее. Если я буду действовать с нетерпением и раздражением, я просто буду подтверждать ее убеждение, что она глупа. Я должен успокоиться и помочь ей посмотреть на эти мысли и обдумать их».