Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Со времен первого обзора Бейлара в методике его мало что изменилось. Как и в прошлый раз, Бейлар и Горник начали с «выравнивания по возрасту» населения США, чтобы каждый год между 1970 и 1994 годами содержал одинаковое распределение по возрастам, в соответствии с ранее описанной методикой. Смертность от рака в каждой возрастной категории также выравнивалась, что, по сути, создавало застывшую статическую популяцию, в которой смертность от рака можно было сравнивать непосредственно по возрастным группам между годами.

Закономерности, вырисовывающиеся из такого анализа, отрезвляли. В период между 1970 и 1994 годами смертность от рака не уменьшилась, а выросла примерно на шесть процентов — со ста восьмидесяти девяти до двухсот одной смерти на сто тысяч человек. Надо признать, за последние десять лет коэффициент смертности вышел на плато, но такое положение дел трудно было считать победой. Рак, заключил Бейлар, все еще непобедимо царил на престоле. Национальный прогресс в борьбе с раком, если изобразить его в виде графика, получался горизонтальной прямой — таким образом, война с раком буксовала в болоте.

В самом ли деле эта горизонтальная прямая означала отсутствие какого бы то ни было развития? Физики учат отличать статическое равновесие от динамического равновесия: результат двух одинаковых по силе, но разнонаправленных сил выглядит полной неподвижностью, пока не разъединить эти противоположные силы. Быть может, ровная линия раковой смертности как раз и представляла собой динамическое равновесие в результате действия разнонаправленных сил?

Продолжая анализировать полученные данные, Бейлар и Горник заметили именно эти противоположные силы, сбалансированные с невероятной точностью. Когда уровень смертности от рака с 1970 по 1994 год разделили на две возрастные группы, противодействующие силы стали видны, как на ладони: среди мужчин и женщин старше пятидесяти пяти смертность от рака возросла, а в группе младше пятидесяти пяти — уменьшилась почти в точно таком же соотношении. Причина этого отчасти выяснится далее.

Сходное динамическое равновесие выявилось и тогда, когда смертность распределили по типам рака. Для одних типов рака смертность понизилась, для других осталась на прежнем уровне, а для третьих повысилась, тем самым уравновесив понижение уровня смертности в первой категории. Например, коэффициент смертности от рака прямой кишки упал почти на тридцать процентов, а от рака шейки матки и матки — на двадцать. Оба заболевания можно было выявить на ранних стадиях — колоноскопией в случае рака прямой кишки и мазком Папаниколау в случае рака шейки матки, — так что понижение смертности для этих болезней скорее всего относилось на счет ранней диагностики.

Коэффициент смертности для большинства разновидностей детских раков тоже упал с 1970 года и продолжал неукоснительно понижаться. То же касалось смертности от болезни Ходжкина и рака яичка. Хотя эти виды рака, вместе взятые, все еще давали небольшую долю общей раковой смертности, но новые методы лечения изменили картину заболеваний кардинальным образом.

Наиболее заметным противовесом этих достижений стал рак легких. Он до сих пор оставался самым свирепым убийцей из всех типов рака, вызывая почти четверть всех смертей. Общая смертность от рака легких с 1970 по 1994 год тоже подросла. Однако распределение этих смертей заметно изменилось. Среди мужчин смертность от рака легких достигла пика в середине 1980-х годов, после чего начала понемногу спадать. Среди женщин же, особенно пожилых, она катастрофически выросла — и все еще продолжала подниматься. С 1970 по 1994 год смертность от рака легких у женщин старше пятидесяти пяти лет выросла на четыреста процентов, перекрывая тем самым падения уровня смертности от рака молочной железы и рака прямой кишки, вместе взятых. Этот экспоненциальный взлет смертности аннулировал практически все достижения по выживаемости не только для рака легких, но и для всех иных видов рака.

Изменения в закономерностях смертности, обусловленной раком легких, отчасти объяснялись общим возрастным сдвигом раковой смертности. Частота рака легких была выше всего в группе людей старше пятидесяти пяти лет, а ниже — в более младшей группе благодаря переменам, произошедшим с 1950-х годов по части табакокурения. Уменьшение раковой смертности в группе людей младше пятидесяти пяти практически точно уравновешивалось увеличением смертности в более пожилой группе.

В общем и целом название «Непобедимый рак» давало неверное представление о главной идее статьи Бейлара. Национальный тупик онкологии был вовсе не тупиком, а результатом отчаянной игры жизни и смерти. Бейлар собирался доказать, что война с раком достигла терминальной стадии разложения, но вместо этого запечатлел живую и бурную битву с динамичным и подвижным противником.

Бейлар, пылкий и изобретательный критик этой войны, не мог отрицать ее изобретательности. Прижатый к стенке во время одной телепередачи, он неохотно признал это.

Интервьюер: Как вы думаете, а почему они снижаются или стоят на месте?

Бейлар: Мы считаем, они понижаются от силы на один процент. Я бы предпочел немного подождать и удостовериться в этом снижении, но…

Интервьюер: Доктор Бейлар?

Бейлар: Наверное, стакан следует признать наполовину полным.

Ни одна конкретная стратегия лечения или профилактики рака еще не увенчалась бурным успехом. Однако, без сомнения, «наполовину полный стакан» явился результатом поразительно умелой расстановки сил, пущенных в бой против рака. Громкие обещания 1960–1970-х годов и отчаянные схватки 1980-х сменились более обоснованным реализмом 1990-х, однако эта новая реальность порождала новые обещания.

Резко критикуя пораженческий характер утверждений Бейлара и Горник, Ричард Клаузнер, директор Национального онкологического института, заметил: «Рак и в самом деле представляет собой множество различных заболеваний. Попытки смотреть на них как на единую болезнь, которую можно победить одним и тем же подходом, не более логичны, чем считать нейропсихиатрические болезни одним целым, отвечающим на одну стратегию. Едва ли мы сумеем в ближайшем будущем найти магическую пулю для лечения рака. Но точно так же вряд ли найдется и магическая пуля для профилактики и раннего выявления любого типа рака… Мы продвигаемся вперед. Нам предстоит длинный путь, однако не следует поспешно утверждать, что возрастание смертности в определенных типах рака отражает неадекватную политику или неправильные приоритеты в борьбе против этого недуга».

Близилась к завершению еще одна эпоха в онкологии. Эта дисциплина уже отвернулась от своей бурной юности, от увлечения универсальными решениями и радикальными способами лечения и теперь примеривалась к фундаментальным вопросам о раковых заболеваниях. Какие принципы лежат в основе модели поведения той или иной формы рака? Что между ними общего, а чем рак молочной железы отличается от рака легких или простаты? Способны ли общие закономерности — или отличия — создать новые методы, с помощью которых люди научатся лечить или предотвращать рак?

Поединок с раком обратился внутрь, к фундаментальной биологии, базовым механизмам. Для ответа на все эти вопросы нам тоже следует обратиться внутрь, вернуться к раковой клетке.

Часть пятая

ИСКАЖЕННАЯ ВЕРСИЯ НАС САМИХ

Напрасно говорить о лечении или думать о лекарствах, покуда не рассмотрим причины… методы лечения могут оказаться несовершенны, убоги и бесцельны там, где причины не отыскали.

Роберт Бертон. Анатомия меланхолии, 1893 г.

Нельзя провести эксперимент и увидеть, что именно вызывает рак. Эта проблема неразрешима и относится к тому сорту вещей, которые ученым делать не дано.

Дж. Герман, онколог, 1978 г.

Какие «почему» кроются за этими происшествиями?

Пейтон Раус о тайне происхождения рака, 1966 г.

Единая причина

Весна 2005 года — поворотный момент в нашей онкологической стажировке. Путям стажеров суждено разделиться. Трое из нас продолжат работу в клинике, сосредоточившись на клинических исследованиях и ежедневном приеме пациентов. Четверо отправятся в исследовательские лаборатории, оставив за собой лишь несколько часов еженедельно в клинике и горстку пациентов.

Выбор между этими путями делается инстинктивно. Некоторые мысленно видят себя клиницистами, другие — учеными-исследователями. Мои устремления слегка изменились с первого дня интернатуры. Клиническая медицина не оставляет меня равнодушным, но я — лабораторная крыса, бродячее существо, меня притягивает фундаментальная биология рака. Поразмыслив, какой тип рака выбрать для лабораторного исследования, я понимаю, что меня влечет лейкемия. Лабораторию выбираю самостоятельно, а вот тема моего исследования определена пациенткой. Болезнь Карлы оставила заметный отпечаток на моей жизни.