Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - О Елисеев

Симптомы. Болезнь начинается остро с резкого озноба и повышения температуры тела до 38-40С. Лихорадочный приступ обычно непродолжителен, заканчивается критическим падением температуры и проливным потом. Во время приступа у больного отмечаются слабость, разбитость, умеренная боль в икроножных мышцах. Селезнка незначительно увеличивается. Нарушение самочувствия у больного наблюдается исключительно на высоте лихорадки. К моменту появления лихорадки на месте укуса образуется папула темно-вишневого цвета. Заболевание характеризуется многократными лихорадочными приступами, возникающими без определенной последовательности, продолжительность их различна (от нескольких часов до 2-3 дней, значительно реже до 6-7 дней) и они разделены неравномерными безлихорадочными промежутками продолжительностью от 2 до 8 дней. Число приступов обычно 6-12, может быть 18 и более.

Диагноз дифференциальный диагноз. При первом приступе решающую роль в постановке диагноза траст обнаружение спирохет в крови (в темном поле методом висячей капли, в толстой капле и мазке крови, окрашенных i)o Романовскому - Гимзе). В ранние сроки болезнь дифференцируют от вшивого возвратного тифа (см.), малярии (см.), гриппа (см.), лихорадка панпатачи (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивают постельный режим, дают обильное питье, жаропонижающие средства (0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,25 г амидопирина), вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10% раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно). Лечение проводят большими дозами пенициллина (внутримышечно по 1000000-1500000 ЕД 6-8 раз в сутки) и препаратами тетрациклинового ряда (тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид, окситетрациклин) по 0,2-0,3 г 4 раза в сутки внутрь до 5-7-го дня с момента нормализации температуры (во избежание рецидивов).

Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное отделение специальным транспортом для инфекционных больных.

ЛЕПТОСПИРОЗ. Болезнь вызывается рядом морфологических сходных возбудителей, относящихся к роду Leptospira Источником заражения являются грызуны, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, мелкий рогатый скот, собаки, птицы.

Симптомы. Болезнь начинается остро с озноба и повышения температуры в течение суток до 39,5-41С. Одновременно появляются сильная головная боль, тошнота, рвота, боль в животе. Характерны выраженные мышечные боли, преимущественно в икроножных мышцах, мышцах шеи, живота, спины и затылка. Лицо одутловатое, гиперемированное, сосуды склер инъецированы. Довольно часто наблюдается полиморфная сыпь (уртикарная, кореподобная, скарлатиноподобная, геморрагическая), локализующаяся на конечностях и туловище. Лимфатические узлы увеличены, плотны, болезненны, АД снижено, тоны сердца приглушены, пульс отстает от уровня температуры (относительно брадикардия). Со 2-го дня болезни увеличиваются размеры печени, которая становится плотной и болезненной при пальпации. Живот обычно вздут, язык сухой, покрыт коричневым налетом. При высокой температуре на фоне выраженной интоксикации довольно часто развивается инфекционно-токсический шок, который является одной из причин летального исхода. В остром периоде болезни нередко отмечается поражение почек: появляется боль в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, количество мочи уменьшается, в ней обнаруживают эритроциты, в большом количестве белок, гиалиновые и зернистые цилиндры. Часто развивается острая почечная недостаточность с повышением уровня мочевины, мочевой кислоты и креатинина в крови. В период завершения лихорадки у некоторых больных появляется желтуха. При тяжелом течении, часто на фоне острой почечной недостаточности развивается острая дистрофия печени, приводящая к острой печеночной недостаточности, энцефалопатии и печеночной коме. Геморрагический синдром проявляется в виде кровоизлияний в кожу на месте инъекций, петехиальной сыпи, кровоизлияний в склеру.

Нередко наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек или выраженный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание легких форм лептоспироза затруднено, облегчают диагностику серологические методы исследования (реакции агглютинации, лизиса, реакции связывания комплемента). Специфческие антитела в сыворотке крови больного появляются с 7-10-го дня болезни. Для большей достоверности выявление нарастания титра антител исследуют парные сыворотки. Лептоспироз необходимо дифференцировать от крымской геморрагической лихорадки (см.), омской геморрагической лихорадки (см.), геморрагической лихорадки с почечным синдромом (см.), малярии (см.), гриппа (см.), лихорадки паппатачи (см.), сыпного тифа (см.), болезни Брилла (см.), возвратного вшивого тифа (см.), возвратность клещевого тифа (см.), вирусного гепатита.

Неотложная помощь. Больному обеспечивают полный покой, при ознобе теплое укутывание, дают обильное горячее питье, внутрь жаропонижающие средства (0,5 г ацетилсалициловый кислоты или 0,25 г амидопирина). В лечении больных лептоспирозом ведущую роль играет патогенетическая терапия. Для предупреждения инфекционно-токсического шока при тяжелых формах болезни назначают 40-60 мг преднизолона внутрь или 180-240 мг внутривенно в сутки. При сохранившейся функции почек под контролем управляемого диуреза внутривенно вводят 80-200 мглазикса и до 3 л растворов типа "Трисоль", "Квартасоль". Внутримышечно вводят 12000000-15000000 ЕД/сут пеницилина. При острой почечной недостаточности в начальной стадии при снижении суточного количества мочи внутривенно вводят осмотические диуретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкоза), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В анауричсской стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800-1000 мг/сут лазикса), анаболические стероиды (неробол по 0,005 г 2-3 раза в сутки), 0,1 г/сут тестотерона пропионата.

Показания к гемодиализу являются 2-3-дневная анурия, азотемия (мочевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с ацидозом (рН крови меньше 7,4) или алкалозом (рН крови больше 7,4), гиперкалиемией (выше 7-8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга. Используется гипербарическая оксигенация. При выраженном геморрагическом синдроме назначают 40-60 мг/сут преднизолона внутрь или внутривенно 180-240 мг/сут.

При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антисвертывающей системы крови - геморрагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 лполяризубющей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки. 2 мл 10% раствора сульфакамфокаина. Солевые растворы вначале вводят струйно, переходя затем на капельное введение (при появлении пульса и АД). Пенициллин вводят внутримышечно после выведения больного из шока.

Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное отделение специальным транспортом для инфекционных больных.

МАЛЯРИЯ. Возбудители малярии являются 4 вида малярийных плазмодиев. Клинический синдром трехдневной малярии обусловлен Р. vivax, овале-малярии. P. falciparum. Завоз малярии происходит в основном из стран Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. В нашей стране встречаются местные очаги трехдневной и четырехдневной малярии.

Симптомы. Приступ малярии проявляется потрясающим ознобом, высокой температурой и головной болью. При трехдневной малярии промежутки между приступами составляют 48 ч, при четырехдневной - 72 ч. При тропической малярии очень часто имеет место неправильная температурная кривая, обусловленная наличием возбудителя с различными периодами развития. Обычно наступлению характерных лихорадочных приступов трехдневной и четырехдневной малярии предшествует продромальный период, продолжающийся 1-3 дня. Больной отмечает недомогание, слабость, разбитость, ухудшение аппетита и сна. Чаще всего приступы малярии развиваются в первой половине дня в одно и то же время. Вначале появляются ощущения холода и потрясающий озноб, который в среднем продолжается 30-45 мин, но может длиться и до 2 ч. Одновременно с ознобом очень быстро повышается температура, которая к моменту прекращения озноба достигает 40-41 С, появляются сильная головная боль, тахикардия, может быть тошнота и рвота. На высоте приступа больной испытывает чувство жара, кожа при этом сухая, горячая на ощупь, лицо гиперемировано, губы сухие. Отмечается сильная жажда. Спустя 5-9 и начинается обильное потоотделение и температура критически снижается до нормальных и субнормальных показателей. При этом потоотделение продолжается какое-то время и при нормальной температуре. По окончании приступра больной испытывает значительное облегчение и, как правило, засыпает. После длительного сна (10-12 ч) больной чувствует себя вполне удовлетворительно до следующего приступа. В некоторых случаях, особенно при свежих заражениях, в течение первых 6-8 дней при малярии может наблюдаться температурная кривая постоянного типа. По мере повторения приступов увеличиваются размеры печени и селезенки; с 10-12-го дня болезни развивается прогрессирующая гипохромная анемия.