Нервные болезни - Коллектив авторов

Для определения устойчивости в позе Ромберга пациент становится со сдвинутыми вместе ногами, руки с разведенными пальцами вытягивает вперед и в течение нескольких секунд должен простоять с открытыми, а затем и с закрытыми глазами. Покачивание или падение при выполнении этой пробы указывает на патологию мозжечка.

4.3. Нарушения рефлексов. Патологические рефлексы

В диагностике неврологических заболеваний большое значение приобретает исследование глубоких и поверхностных рефлексов, так как тип расстройств может дать ценную информацию о характере патологии нервной системы.

Как мы уже отмечали, глубокие рефлексы определяют при помощи неврологического молоточка, воздействуя им на рецепторы сухожилий, мышц, суставов и надкостницы.

Поверхностные рефлексы исследуются уколом (иголкой или булавкой), прикосновением и термическим воздействием на кожу или слизистые.

Все рефлексы подразделяются на:

• сухожильные;

• периостальные;

• кожные;

• со слизистых оболочек.

К сухожильным относятся: рефлексы с двухглавой, трехглавой мышц, коленный и пяточный (ахиллов) рефлексы.

Периостальные рефлексы – это надбровный, нижнечелюстной, пястно-лучевой.

Кожные рефлексы представлены брюшными, кремастерными и подошвенными рефлексами.

Со слизистых оболочек определяется корнеальный (с роговицы), глоточный (с задней стенки зева) и нёбный (с мягкого нёба) рефлексы. Средний медицинский персонал, в большей степени фельдшера, должны владеть методикой определения основных рефлексов.

На верхних конечностях определяются:

1. Рефлекс с сухожилия двухглавой мышцы плеча или сгибательно-локтевой. При ударе неврологическим молоточком по сухожилию (необходимо ударять по своему большому пальцу, так как при непосредственном ударе у пациента могут возникнуть болевые ощущения) мышца сокращается и вызывает легкое сгибание руки в локтевом суставе. Удары надо производить отрывисто и с одинаковой силой на оба сухожилия (симметричность в неврологии очень важна).

2. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча или разгибательно-локтевой. Удары молоточком наносятся по сухожилию мышцы, ответной реакцией является разгибание предплечья в локтевом суставе. Рука исследуемого должна быть полностью расслаблена.

3. Пястно-лучевой рефлекс вызывается воздействием на шиловидный отросток, при этом происходит сгибание в локтевом суставе и в пальцах.

На нижних конечностях определяются:

1. Коленный рефлекс, который является результатом сокращения четырехглавой мышцы бедра. Удары молоточком наносятся ниже коленной чашечки, вследствие чего происходит разгибание голени. Определить рефлекс можно как в положении пациента лежа, так и сидя. При трудности вызывания коленного рефлекса пациенту предлагают сцепить пальцы кистей и с силой их растягивать или из 100 отнимать цифры 3 или 7 (рис. 12).

2. Ахиллов рефлекс является ответной реакцией при воздействии на ахиллово сухожилие трехглавой мышцы голени. При этом сокращенная мышца как бы тянет стопу за собой. Пациент становится коленями на стул так, чтобы стопы свободно свисали. У пациентов в тяжелом состоянии ахиллов рефлекс определяется в положении лежа на кровати, и стопы при этом удерживаются на весу за пальцы под прямым углом к голени.

3. Подошвенный рефлекс вызывается заостренным концом молоточка штриховым раздражением наружного края подошвы с небольшим нажимом, в ответ происходит сгибание пальцев стопы или отдергивание ноги. При исследовании рефлекса пациент лежит на спине.

Брюшные рефлексы подразделяются на верхние, средние и нижние, которые определяются штриховым раздражением кожи живота ниже реберных дуг, на уровне пупка и над пупартовой связкой. В ответ мышцы живота сокращаются. Брюшные рефлексы не вызываются у многорожавших женщин, при наличии больших послеоперационных рубцов, у пожилых и тучных людей с дряблой брюшной стенкой. В неврологии понижение или отсутствие брюшных рефлексов свидетельствует о поражении пирамидного (двигательного) пути при органических поражениях центральной нервной системы.

Рис. 12. Исследование коленного рефлекса

При заболеваниях нервной системы рефлексы повышаются (гиперрефлексия), понижаются (гипорефлексия) или отсутствуют (арефлексия), а также могут появляться патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона и Жуковского.

Рефлекс Бабинского определяется штриховым раздражением наружного края подошвы. В ответ большой палец разгибается, а в выраженных случаях остальные пальцы веерообразно разводятся (рис. 13).

Рефлекс Россолимо: при нанесении коротких ударов кончиками пальцев по кончикам II – V пальцев стопы или кисти исследуемого они сгибаются.

Рис. 13. Определение рефлекса Бабинского

Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз большим пальцем или средней фалангой II пальца. Ответная реакция такая же, как при определении рефлекса Бабинского, т. е. разгибание большого пальца. Рефлекс Гордона проявляется также разгибанием большого пальца стопы при сжатии икроножной мышцы.

Для определения рефлекса Жуковского неврологическим молоточком наносят удары по подошве, при этом II – V пальцы сгибаются.

У маленьких детей данные рефлексы являются физиологическими. У взрослых появление патологических рефлексов указывает на прерывание двигательного пути, который наблюдается при инсультах, черепно-мозговых травмах, интоксикациях, инфекционных заболеваниях (менингиты и др.) и опухолях ЦНС.

4.4. Расстройства чувствительности

Чувствительная, или сенсорная, система обеспечивает связь организма с внешней средой посредством анализаторов, которые рассмотрены в разделе 3.3. Каждый анализатор состоит из рецепторов, нервов, проводящих путей и коркового центра. При поражении любого из этих отделов возникают сенсорные расстройства: общие и специфические.

• Специфические расстройства связаны с патологией зрительного, обонятельного, вкусового и слухового анализаторов (они будут рассмотрены в подразд. 4.5).

• Общая чувствительность подразделяется на поверхностную и глубокую.

К поверхностной чувствительности относятся болевая, температурная и тактильная, которые воспринимаются кожей извне. Иначе она называется экстероцептивной чувствительностью.

Болевая чувствительность проверяется иголкой или булавкой сверху вниз, начиная со лба и заканчивая подошвами с обеих сторон (принцип симметричности должен соблюдаться четко). Пациент при этом должен определить, наносят ли ему уколы или прикасаются.

Температурная чувствительность определяется при помощи пробирок с холодной и горячей водой, которые поочередно прикладывают к различным симметричным частям тела.

Тактильная чувствительность – это способность ощущать прикосновение или осязание. Используя ватку или кисточку, прикасаются к различным участкам тела, а пациент подтверждает воздействие.

Все эти виды чувствительности исследуются при закрытых глазах пациента.

К глубокой чувствительности относятся чувство давления, вибрации, суставно-мышечное чувство, определяющее положение тела или его частей в пространстве (проприоцептивная чувствительность) и различные ощущения во внутренних органах (интероцептивная).

Чувство давления определяется путем надавливания пальцем, а пациент должен различить надавливание это или прикосновение, а чувство вибрации – при помощи камертона.

Для исследования суставно-мышечного чувства производят сгибание и разгибание во всех суставах, начиная с концевых фаланг, а пациент отмечает, в каком направлении и в какой части тела производится движение.

Различают следующие виды расстройства чувствительности:

1. Боль, которая может являться симптомом поражения периферических нервов, задних (чувствительных) корешков, зрительного бугра, оболочек мозга, чувствительных проводников или центров. Особенно выраженные боли наблюдаются при патологии периферических нервов, корешков и оболочек мозга. Выделяют каузалгии – это жгучие, невыносимые, интенсивные боли, которые возникают чаще при ранениях крупных нервов, например седалищного и срединного. При поражении корешков наблюдаются корешковые или опоясывающие боли; нервных стволов и отдельных ветвей нерва – невралгии; при ампутации конечностей – фантомные боли (на месте отсутствующей части); при заболеваниях внутренних органов – отраженные боли на определенных участках кожи (зоны Захарьина – Геда); при распространении раздражения с одной ветви нерва на другую – иррадиирующие боли (например, распространение боли по всем ветвям тройничного нерва при болезни зубов).