Мастопатия и гинекомастия - Елена Банькова

Морфологически различают три вида: доброкачественные, пограничные и злокачественные.

Выделяют три варианта гистологического строения листовидной фиброаденомы:

1. Начало формирования.

2. Классическая.

3. Листовидная фиброаденома с саркоматозной стромой.

Зональное строение листовидной фиброаденомы, видимо, отражает процесс роста и развития новообразования.

При УЗИ – характерная для фиброаденомы картина. При маммографии – обычно дольчатое, плотное образование с четкими ровными краями.

При цитологическом исследовании отмечается большое количество клеточного содержимого с атипией.

Лечение – хирургическое: секторальная резекция или удаление молочной железы (выполняется срочное гистологическое исследование и при злокачественном перерождении – радикальная мастэктомия).

Приводим наше наблюдение. Е. М. Cурма, 1959 г. р. (медицинская карта стационарного больного № 19259/2006). Находилась на стационарном лечении в онкомаммологическом отделении с 24.12.2010 г. Диагноз при поступлении: опухоль левой молочной железы. Жалобы при поступлении на наличие опухоли в молочной железе. Из анамнеза: обратилась в онкоцентр 25.07.2006 г. с жалобами на наличие опухоли в левой молочной железе. При осмотре в верхне-наружном квадранте левой молочной железы опухоль 4 см в диаметре, плотноэластической консистенции, регионарные лимфоузлы не увеличены. УЗИ молочных желез от 25.07.2006 г.: слева в верхне-наружном квадранте гипоэхогенное образование до 34 x 26 мм. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Заключение: фиброаденома левой молочной железы (А. В. Карман).

ПАБ опухоли молочной железы № 41161/06 от 25.07.2006 г. – цитограмма может иметь место при фиброаденоме.

Обратилась повторно в онкоцентр только 17.12.2010 г. при DR–маммографии (рис. 16).

Рис. 16. В левой молочной железе, занимая все квадранты, определяется тень 13 x 10 см, контуры неровные, частично нечеткие. Заключение: опухоль левой молочной железы (О. В. Трусова)

При УЗИ молочных желез: молочные железы в выраженной инволюции. Левая практически тотально замещена солидно-кистозным образованием с усиленным кровотоком, регионарные лимфоузлы не увеличены. Заключение: опухоль левой молочной железы.

Из анамнеза: с ноября 2010 года заметила быстрый рост опухоли, обратилась в онкоцентр, госпитализирована (рис. 17).

Рис. 17. При осмотре – левая молочная железа увеличена за счет опухоли гигантских размеров, занимающей верхние и часть нижних квадрантов размерами 19 x 23 см, кожа не изменена, выражен подкожный венозный рисунок. Лимфоузлы не увеличены

ПАБ опухоли молочной железы № 62569/10 от 17.12.2010 г. – без цитологических признаков злокачественности.

Операция 29.12.2010 г. – подкожная ампутация левой молочной железы (рис. 18).

Рис. 18. Макропрепарат удаленной опухоли на разрезе: опухоль желто-серая, с кровоизлияниями и некрозами, солидная, мягкоэластичная, 20 x 11 x 10 см

Микро: гистологическое исследование № 183183-200/10 от 11.01.2011 г. – злокачественная филлоидная опухоль с преобладающим низкодифференцированным саркоматозным компонентом, с обилием гигантских многоядерных клеток, с зонами некроза, миксоматоза, кровоизлияниями. High grade Panck-, EMA-, P 63+. (Рис. 19а – в).

Рис. 19а. Полиморфизм опухолевых соединительнотканных элементов с наличием многоядерных гигантских клеток

Рис. 19б. Рыхлая строма с веретеновидными клетками и миксоматозом

Рис. 19в. Выраженная клеточная атипия с множественными фигурами митоза

Гамартома (фиброаденолипома). Необычная доброкачественная опухоль молочной железы, состоящая из варьирующегося количества жировой, железистой и фиброзной ткани. Чаще эти опухоли протекают бессимптомно. При пальпации – отдельное, чаще плотное, подвижное образование. Данные пальпации зависят от соотношения фиброзной, железистой и жировой ткани. Как отмечают иностранные специалисты, гамартома представляется на маммограмме как «breast in the breast» (железа в железе): хорошо очерченное образование, содержащее и жировую, и железистую ткань. Определяется тонкая, рентгеннегативная линия (псевдокапсула), окружающая хотя бы часть образования. Диагноз может быть достоверно установлен при характерной рентгенологической картине. Данные ПАБ неинформативны, поскольку содержимым является ткань молочной железы. Оперативное лечение показано для дифференциальной диагностики либо по просьбе пациентки (косметический дефект, психологический дискомфорт).

Приводим наблюдение. Пациентка И. А. Альшевская, 1963 г. р. (медицинская карта стационарного больного № 6145), находилась в онкомаммологическом отделении с 26.04.2011 г. по 5.05.2011 г. Поступила с жалобами на опухоль в правой молочной железе. Из анамнеза: опухоль обнаружила 13 лет назад, за время наблюдения неоднократно предлагалось оперативное лечение, отказывалась, в настоящее время в связи с увеличением опухоли госпитализирована для оперативного лечения. При осмотре в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется опухоль до 10 см в диаметре.

При ПАБ опухоли – цитологическое исследование № 20295/11 от 13.04.2011 г. – бесструктурное вещество, гистиоциты.

Маммография от 13.04.2011 г.: справа, занимая значительный объем молочной железы, визуализируется тень 12,5 x 7,5 см с включением жировых участков и обызвествленных мелких кист, контуры тени ровные, четкие. Заключение: гамартома правой молочной железы.

Операция 2.05.2011 г. – секторальная резекция правой молочной железы (рис. 20–21).

Рис. 20. Макропрепарат удаленной опухоли является узлом в капсуле, тугоэластичным, светло-желтого цвета, размером 11 x 2 см

Рис. 21. Макропрепарат удаленной опухоли на разрезе: светло-желтого цвета, дольчатый, с наличием единичных мелких кист, узел на фоне железистой ткани

Морфологическое исследование № 92016-023/11 от 11.05.2011 г.: гамартома.

Внутрипротоковая папиллома (рис. 22) в литературе встречается также под названием как кровоточащая молочная железа (Blutende mammae), болезнь Шиммельбуша, болезнь Минца. Характеризуется разрастанием эпителия внутри расширенного в виде кисты выводного протока молочной железы. Располагается в крупном протоке непосредственно под соском или ареолой. При пальпации иногда определяется в виде округлого мягковатоэластического образования или продолговатого тяжа. Выделения из соска пациентки обнаруживают, как правило, в тех случаях, когда на нижнем белье остаются окрашенные пятна. Иногда больные обращают внимание на появление корочки на соске, образующейся от свертывания выделяемого.

Выделение из соска в виде капли крови при внутрипроточной папилломе (женщина 58 лет)

Кровянистые выделения из многочисленных отверстий при папилломатозе молочных протоков (женщина 42 года)

Рис. 22. Внутрипротоковая папиллома

Если папилломы расположены в крупных протоках, непосредственно за соском или ареолой, то при тщательной пальпации молочных желез в области ареолы можно определить уплотнения, при надавливании на которые появляются кровянистые капельки только из одного устья выводного протока на соске. Когда папилломы развиваются в кистах и протоках, расположенных в более глубоких отделах железы, единственным клиническим проявлением заболевания служат кровянистые выделения из соска. Даже тщательная последовательная пальпация и маммография может не выявить патологический участок.

Для уточнения локализации патологического процесса помогает дуктография (или галактография) – рентгенография с введением в молочные протоки контрастного вещества. Необходимо отметить, что дуктография показана не во всех случаях выделений из молочных желез. К этим случаям относятся:

– выделения из соска молочного характера, желтоватого, зеленоватого, коричневатого цвета;

– выделения из обеих молочных желез у нерожавших женщин могут говорить о наличии побочных эффектов препаратов либо о патологии со стороны гипофиза;

– незначительные выделения из обеих молочных желез у рожавших женщин.

Подготовка к дуктографии заключается лишь в том, что женщина не должна пытаться до исследования выдавливать содержимое молочных желез.

Дуктография представляет собой рентгеноконтрастную маммографию. Ее проведение заключается в том, что с помощью специальных инструментов в проток молочной железы, который открывается на соске, вставляется очень тонкий пластиковый катетер, через который в железу вводится рентгеноконтрастное вещество. Далее проводится обычная маммография. Внутрипротоковая папиллома на такой маммограмме проявляется в виде дефекта заполнения молочного протока. В норме процедура занимает около 30 минут или больше. Сама процедура безболезненна, но женщина может чувствовать некоторый дискомфорт.