Специальная психология - Коллектив авторов

По степени тяжести нарушений двигательных функций и по степени сформированности двигательных навыков дети делятся на три группы[373].

1. Дети с тяжелыми нарушениями. У многих из них не сформированы ходьба, захват и удержание предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передвигаются с помощью ортопедических приспособлений, навыки самообслуживания у них сформированы частично.

2. Дети, имеющие среднюю степень выраженности двигательных нарушений. Большая часть этих детей может самостоятельно передвигаться, хотя и на ограниченное расстояние.

Они владеют навыками самообслуживания, которые недостаточно автоматизированы.

3. Дети, имеющие легкие двигательные нарушения. Они передвигаются самостоятельно, владеют навыками самообслуживания, однако некоторые движения выполняют неправильно.

Помимо двигательных расстройств у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата могут отмечаться недостатки интеллектуального развития: 40–50 % детей имеют задержку психического развития; около 10 % – умственную отсталость разной степени выраженности. В большинстве случаев это обусловлено как непосредственно поражением головного мозга, так и двигательной, социальной депривацией, возникающей в результате ограничения двигательной активности и социальных контактов.

Классификация детского церебрального паралича. В отечественной клинической практике используется классификация К.А. Семеновой (1968). Автором выделяется пять основных форм детского церебрального паралича: спастическая диплегия, гемипаретическая форма ДЦП, гиперкинетическая форма ДЦП, двойная гемиплегия, атонически-астатическая форма[374].

1. Спастическая диплегия – наиболее часто встречающаяся форма детского церебрального паралича, известная под названием болезни Литтля. Характеризуется наличием спастических парезов во всех конечностях (тетрапарез). При данной форме в значительной степени поражены ноги, однако ребенок частично может научиться обслуживать себя. Часто наблюдается задержка психического развития: 30–35 % детей страдают умственной отсталостью в степени нерезко выраженной дебильности, у 70 % наблюдаются речевые расстройства в форме дизартрии. Большинство таких детей имеют благоприятный прогноз в психическом развитии и положительную динамику в физическом развитии.

2. Гемипаретическая форма детского церебрального паралича развивается у ребенка в ранний постнатальный период, когда вследствие травм, инфекций и т. д. поражаются формирующиеся пирамидные пути – 80 % случаев. При этой форме страдает одна сторона тела: левая – при правостороннем поражении мозга, правая – при поражении преимущественно левого полушария. Тяжелее поражаются верхние конечности, наблюдается дебильность у 25–30 % таких детей, у 40–50 % – вторичная задержка умственного развития – у 40–50 %.

3. Гиперкинетическая форма детского церебрального паралича развивается у ребенка вследствие билирубиновой энцефалопатии в результате гемолитической болезни новорожденных. В неврологическом статусе у этих детей наблюдаются гиперкинезы, мышечная ригидность шеи, туловища, ног. Несмотря на тяжелый двигательный дефект, ограниченную возможность самообслуживания уровень интеллектуального развития при данной форме ДЦП выше, чем при предыдущих, в 10 % случаев наблюдается тугоухость. Большинство детей успешно развиваются в психическом отношении, менее успешно – в моторном.

4. Двойная гемиплегия возникает при обширных поражениях головного мозга. Этот тетрапарез – самая тяжелая форма ДЦП. Преобладает ригидность мышц. Такой ребенок не сидит, не держит голову, не стоит. Кроме тяжелых двигательных нарушений (поражение нижних и верхних конечностей) при данной форме ДЦП, как правило, наблюдаются тяжелые речевые нарушения, выраженное снижение интеллекта. Самый неблагоприятный прогноз.

5. Атонически-астатическая форма возникает при поражении мозжечка. Встречается значительно реже других форм. Характеризуется мышечной гипотонией, атаксией – нарушением равновесия, гиперметрией – чрезмерной размашистостью движений. У детей наблюдается недоразвитие речи и интеллекта. При этой форме возможно отсутствие сочетания с другими нарушениями; двигательные нарушения с возрастом могут компенсироваться.

По данным английского ученого X. Рая, среди детей с церебральным параличом наиболее часто встречаются дети со пастичностью (спастической диплегией, гемиплегией, двойной гемиплегией) – 75 %, в то время как дети с гиперкинетической формой составляют 10 %, с атонически-астатической – 5 %, со смешанными формами – 10 % от всего количества детей с церебральным параличом[375].

Особые трудности представляет прогностическая оценка психомоторного развития детей с ДЦП. Благоприятный прогноз наиболее вероятен при спастической диплегии и гемипаретической формах детского церебрального паралича. По данным К.А. Семеновой (1972), 70 % детей с гемипаретической формой ДЦП учится в массовых школах и только 29,2 % имеют сниженный интеллект.

Серьезные проблемы в процессе социальной адаптации испытывают дети с гиперкинетической формой детского церебрального паралича. Несмотря на первично сохранный интеллект они не могут посещать массовые школы и в дальнейшем работать из-за тяжелого двигательного дефекта. Наиболее неблагоприятен социальный прогноз у детей с двойной гемиплегией и с атонически-астатической формой ДЦП из-за грубого недоразвития интеллекта[376].

Выраженная диспропорциональность и неравномерный, нарушенный темп развития, качественное своеобразие в формировании психики – главные особенности познавательной деятельности и всей личности ребенка с ДЦП. Считается, что от 25 до 35 % детей с ДЦП имеют потенциально сохранный интеллект, однако развитие в дефицитарных условиях не означает полноценное, соответствующее нормальному развитие.

Основные виды психических нарушений при детском церебральном параличе – это задержка психического развития (примерно у 50 % детей с церебральным параличом) и олигофрения (примерно у 25 % детей с церебральным параличом). Вместе с тем не существует прямой зависимости между тяжестью двигательной патологии и степенью интеллектуальной недостаточности при ДЦП. При различных формах детского церебрального паралича может встречаться и нормальное, и задержанное психическое развитие, и умственная отсталость.

И.А. Смирнова указывает на то, что при разных формах ДЦП необходимы разные подходы в абилитации ребенка. Так, ребенок со спастической диплегией использует обе руки в своей деятельности, у него развивается ручная умелость, в доступных для него пределах. Ребенок с гемиплегией, имея здоровую руку, стремится максимально ее использовать, больная же рука не используется, а значит, не развивается, оставаясь на пределе своих возможностей. Уже в дошкольном возрасте наблюдается отставание в росте больной руки. Ребенок с атонически-астатической формой производит впечатление абсолютно здорового ребенка, однако он не может соответствовать в моторном отношении ожиданиям окружающих.

Знание локализации поражения в центральной нервной системе позволяет предположить возможные особенности в познавательной сфере детей. Интеллектуальные нарушения более характерны для детей с корковыми нарушениями, менее присущи детям с поражениями экстрапирамидной системы.

Дети с одинаковыми клиническими формами ДЦП могут иметь существенные различия в степени выраженности двигательных расстройств. «Учет этого обстоятельства имеет существенное значение не только в выборе методов абилитации, но и в определении ее стратегии. При слабо выраженных расстройствах предпринимаются попытки коррекции, т. е. исправления отклонений в развитии. Когда двигательные расстройства выражены значительнее, требуется стратегия компенсации, чтобы обеспечить максимальное развитие сохранных и доступных для коррекции звеньев психики ребенка»[377].

Многолетние исследования Л.О. Бадаляна, Е.М. Маслюковой, К.А. Семеновой показывают, что прогноз развития ребенка зависит от объема и характера поражения центральной нервной системы, а также от объема и характера медико-психолого-педагогической помощи. Большое значение приобретает ранняя комплексная помощь. При условии ранней диагностики не позднее 4-6-месячного возраста ребенка и раннего начала адекватного систематического медико-педагогического воздействия практическое выздоровление и нормализация различных функций могут быть достигнуты в 60–70 % случаев к 2-3-летнему возрасту. В случае позднего выявления детей с перинатальной патологией и отсутствия адекватной коррекционной работы возникновение тяжелых двигательных, психических и речевых нарушений является более вероятным[378].