Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

Отец: (Эту роль играет психотерапевт.) Ты дрянной сын. Лучше бы ты вообще не рождался! В тебе нет ничего хорошего!

Питер: Папа, почему ты так сердишься?

Отец: Я сержусь, потому что ты плохой сын!

Питер: Что я сделал плохого?

Отец: Ты весь день шумишь. И ты — еще один рот, который надо кормить.

Питер: (Молчит, затем, после подсказки психотерапевта.) Ты беспокоишься о деньгах?

Отец: Да. Я выхожу из себя, потому что никто не даст мне взаймы. Ты можешь подумать, что я никчемный человек.

Питер: А ты так называешь меня. Я хочу, чтобы ты сердился на людей, которые не дают тебе взаймы, а не на меня.

Отец: Я так и делаю. Но я не могу сказать им об этом. А ты весь день путаешься здесь под ногами.

Питер: Я просто играю, как все четырехлетние дети.

Отец: Это бесит меня. Я не могу наслаждаться своей жизнью.

Питер: Мне действительно жаль, папа. Я хочу, чтобы у тебя все получалось, чтобы ты был счастливее. Тогда ты не будешь так много кричать на меня.

Отец: Я думаю, что кричу на тебя, потому что я несчастен.

Как только Питер понял, что нападки отца обусловлены тем, что тот несчастлив, а не являются следствием обоснованных оценок маленького Питера, он смог понять, что его убежденность в собственной непривлекательности требует более тщательного рассмотрения. Затем Питер и его психотерапевт приступили к проверке схемы в контексте жизненного опыта (Young, 1984).

Используя одну страницу на каждые несколько лет жизни, Питер и психотерапевт собрали факты за и против суждения, что Питер полностью непривлекателен. Питер предположил, что, если эта схема правильна, по мере его взросления будет все меньше пунктов в колонке «свидетельства против», а количество фактов, внесенных в колонку «свидетельства за», будет возрастать.

Питер обнаружил, что свидетельств его привлекательности было намного больше, чем он себе представлял (у него были друзья, хорошие отношения на работе, его девушка говорила, что любит его). Его убежденность в собственной привлекательности также возросла после того, как он стал жить отдельно от родителей и начал проходить психотерапию. Он стал понимать, что депрессия во время учебы в колледже изолировала его от других и уменьшала возможности для того, чтобы люди его узнали. Наконец, психотерапевт помог Питеру найти альтернативные объяснения фактам, ранее поддерживавшим мнение о непривлекательности.

Обзор негативной схемы в контексте истории жизни не уменьшает силы схемы, даже при наличии убедительных фактов, как в случае Питера. Так как Питер всю жизнь интерпретировал (порой ошибочно) переживания, чтобы подтвердить свою схему, у него не было никакой «привлекательной» схемы, чтобы заменить «непривлекательную». Поэтому заключительная стадия психотерапии включала в себя помощь Питеру в построении и обосновании более позитивной схемы: «Я привлекателен, по крайней мере для некоторых людей».

На этой стадии психотерапии оказались полезными такие методы, как дневники предсказаний, дневники позитивных переживаний и тренировка новых форм поведения в воображении. В дневниках предсказаний Питер записывал свои ожидания относительно результатов социальных событий (например, «Я приглашу десять человек на вечеринку, и ни один не захочет прийти») и действительные результаты («Восемь человек приняли приглашение»). Это помогло Питеру увидеть, что его негативная схема не так хорошо предсказывала события.

Кроме того, Питер составил список социальных взаимодействий, которые поддерживали новую схему привлекательности. Этот дневник позитивных переживаний заставлял Питера перемещать внимание со случаев отвержения на случаи, когда его принимали или когда общение было приятным. Когда он становился самокритичным и активизировалась негативная схема, он просматривал дневник позитивных переживаний и таким образом вновь активизировал более позитивную схему.

В конце концов, по ходу отказа от мнения о собственной непривлекательности, Питер захотел расширить свою социальную активность: пригласить нескольких человек на обед, устроить большую вечеринку, назначить свидание новой знакомой. Он готовился к этим действиям с помощью воображаемой тренировки с психотерапевтом. Питер испытывал эти переживания в воображении и сообщал психотерапевту, с какими трудностями столкнулся. Затем пациент и психотерапевт обсуждали возможные решения, и Питер снова тренировал в воображении желательное поведение и разговоры, прежде чем применить их в естественных условиях.

Резюме по лечебному процессу

Лечение пациентов с ИРЛ предполагает установление между пациентом и психотерапевтом альянса, основанного на доверии и подкрепленного выявлением и изменением связанных с этими отношениями дисфункциональных мыслей и убеждений пациентов. Эти психотерапевтические отношения могут служить для пациентов моделью, которую можно использовать для пересмотра убеждений, связанных с другими отношениями; они также могут обеспечить безопасную среду для опробования новых форм поведения (например, уверенности в себе) с другими людьми. Для обучения пациентов преодолению депрессии, тревоги или других расстройств используются методы регуляции настроения.

Цель состоит не в том, чтобы полностью устранить дисфорию, а в том, чтобы повысить устойчивость пациентов к негативным эмоциям. Схема процесса избегания и убедительные доводы в пользу повышения устойчивости к дисфории помогут пациентам согласиться испытать негативные чувства на сессии; эта стратегия может быть осуществлена иерархическим способом. Выработка устойчивости к негативным эмоциям на сессии, вероятно, должна предшествовать практике «дисфории» или «противодействия избеганию» вне психотерапии. Важный способ повышения устойчивости — постоянное опровержение убеждений, связанных с боязнью дисфории у пациентов.

Могут быть показаны психотерапия семейных пар или семейная психотерапия, так же как обучение социальным навыкам. Наконец, лечение включает в себя выявление и изменение дезадаптивных схем через вмешательства с использованием воображения, психодрамы, обзора жизненного опыта пациента и журнала предсказаний. Вероятно, с помощью вышеописанных методов необходимо построить и обосновать более позитивные схемы.

Предупреждение рецидивов

Заключительная стадия психотерапии включает в себя предупреждение рецидивов. Крайне важно предвидеть рецидивы и планировать свои действия в такой ситуации, так как у пациентов с ИРЛ избегание легко может появиться снова. Предупреждение рецидивов предполагает работу как в поведенческой, так и в когнитивной сферах. Ставящиеся поведенческие цели часто включают в себя следующие действия:

— установление новых дружеских отношений;

— углубление существующих отношений;

— принятие на себя большей ответственности на работе или смена места работы;

— проявление уместной настойчивости в семье, с друзьями, сотрудниками и другими людьми;

— выполнение ранее избегаемых дел на работе, в школе или дома;

— получение нового опыта: пройти курс лекций, придумать новое хобби, поработать где-нибудь на общественных началах и т. д.

Эти цели могут вызывать у пациента чувство риска; даже мысль о попытке достичь их может порождать значительные страдания. Психотерапевт может интерпретировать эту тревогу позитивным способом: появление тревоги сигнализирует об активизации дисфункциональной установки, что требует внимания, так же как повышение температуры у больного человека может сигнализировать о необходимости принять дополнительные лекарства. Психотерапевт может научить пациента использовать тревогу как стимул к поиску автоматических мыслей, которые препятствуют достижению целей. Вместе они могут разработать систему, помогающую пациенту реагировать на эти негативные когнитивные структуры и установки после того, как закончится психотерапия.

Для пациентов важно ослабить их резидуальные дисфункциональные установки и усилить новые, более функциональные убеждения. Они должны ежедневно или еженедельно рассматривать факты, свидетельствующие против старых убеждений, и факты, поддерживающие новые. Один из способов достичь этой цели состоит в том, чтобы предложить пациентам вести дневник, в котором они должны ежедневно записывать свои позитивные и негативные переживания в период, когда эти убеждения активны. Затем они формулируют аргументы, направленные против дисфункционального убеждения и укрепляющие функциональное убеждение.

Вот характерные выдержки из дневника одной пациентки: