Личностные расстройства - Цезарь Короленко

Р. Блэкбарн [1] описывает «сверхконтролируемый» вариант личностного расстройства, при котором внешнее поведение в течение какого-то относительно длительного времени может скрывать готовность к импульсивной агрессии. Подобный вариант наблюдал Д. Картврайт (Cartwright D.) [8]: «В большинстве случаев, с которыми я работал, „стабильная“ внешняя скорлупа была отчетливо представлена, но всегда находилась под угрозой внезапного раскола, если их защитная система нарушалась» [8].

А. Кволлви (A. Qallwey) в рамках проблемы насилия обсуждает два типа пограничной личностной организации:

1) более импульсивный инкогерентный;

2) более контролируемый, не проявляющий внешних признаков эксплозивной агрессивности, тем не менее характеризующийся приступами нарушений неконгруентных с другой частью личности.

Судебные психиатры [26], наблюдая лиц, совершивших тяжелые преступления, приходят к выводу об особой опасности «псевдонормальных» индивидуумов, которые в обычных условиях способны нормально функционировать, в связи с «мощными защитами расщепления». Однако в психике этих пограничных индивидуумов инкапсулирована тяжелая психопатология, которая прорывается и приводит к агрессии, если защиты под воздействием каких-то факторов оказываются разрушенными.

Авторы подчеркивают необходимость возможно более ранней диагностики таких индивидуумов, которые отличаются от большинства лиц с ПЛР, характеризующихся легкой готовностью к возникновению импульсивности и неадекватности.

«Псевдоличности» способны к неожиданным для окружающих чрезвычайно деструктивным действиям.

В настоящее время требует особенного внимания импульсивно-агрессивное поведение у лиц с комбатантным ПТСР, приводящее в ряде случаев к совершению тяжелых правонарушений. Л. Соларш (L. Solursh) [54] в результате исследования 100 военных ветеранов, страдающих ПТСР, обнаружил, что внезапная эксплозивная агрессия встречалась у 97 % из них. Дж. Коллинз (J. Collins) и С. Байли (S. Bailey) [11] на материале 1140 заключенных установил, что среди тех из них, кто страдал ПТСР, эксплозивные формы насилия встречались чаще. Д. Картврайт [8] также придерживался мнения о том, что индивидуумы с ПТСР (как и с депрессией) проявляют тенденцию к совершению эксплозивных актов насилия.

Вопрос о содержании и динамике эмоций, ведущих к агрессии и насилию, является осевым для понимания особенностей этих нарушений при личностных расстройствах и ПТСР. Отрицательные чувства («плохие чувства» по Р. Шаферу (R. Shafer), [53]) включают разочарование и разочарованность, стыд с его экстремальными формами унижения и мортификации, злость, ярость, ненависть, зависть, ревность, депрессию.

Все плохие чувства, в той или иной степени, участвуют в совершениях актов агрессии. Тем не менее, в импульсивных действиях особое значение имеет чувство ярости. Согласно X. Паренс (H. Parens) [43], ярость является переживанием, возникающим вследствие «эксцессивного неудовольствия». Последнее создает состояние эксплозивной эффективности. Постоянное наличие переживаний этого рода в раннем младенческом возрасте приводит к формированию чувства ненависти по отношению к первичному объекту — матери. Такое развитие имеет место в случаях эмоциональной депривации, связанной с недостаточным вниманием матери к ребенку, ее холодностью, частым физическим и/или психологическим отсутствием.

Д. Винникотт [59] считает, что формирование «антисоциальной тенденции» (нарушения поведения, деструктивной агрессии) непосредственно обусловлено депривацией. В некоторых случаях имеет место следующая динамика: ребенок в начальном периоде пережил относительно комфортное состояние в коммуникациях с «достаточно хорошей» матерью, чувствуя ego-поддержку, обоюдность и интеграцию. Однако, в дальнейшем все изменилось в худшую сторону, позитивные переживания исчезли. Антисоциальное поведение, с точки зрения Д. Винникотта, представляет собой попытку «возврата» к ситуации, имевшей место до депривации. Ребенок старается избавиться таким образом от разочарованности, тревоги, спутанности. Агрессивность здесь выражает «желание получить то, что он/она однажды имели».

При наличии в детстве прямой психической травматизации, физического, психического и сексуального насилия происходит аккумуляция переживаний, могут возникать диссоциации, вплоть до развития диссоциативного расстройства идентичности, сформироваться ранние ПТСР, развиваться ПЛР (связанное с хроническим тяжелым стрессом). На этом фоне реакции ярости могут быть «защищены» стимулами низкой интенсивности, вызывая агрессию без видимой значительной причины. Интенсивность, длительность и частота неприятных переживаний в прошлом детерминируют интенсивность реакций ярости. О. Кернберг [28] рассматривает ярость как первичное аффективное состояние, и в то же время придерживается концепции о том, что даже примитивные аффекты содержат когнитивные и «Я»-объектные компоненты. Образующаяся из накапливающейся ярости (инкапсулированной в бессознательном) ненависть оказывается ключевым фактором в формировании патологических состояний. Ненависть способна захватывать доминирующее место в психике и быть направленной как против себя, так и против других. По сравнению с яростью, ненависть более стабильная и фундаментально интегрированная эмоция. Ярость трансформируется в ненависть вследствие и посредством травматической привязанности к фрустрирующей матери. Ярость способна существовать в расщепленном и инкапсулированном состоянии. Несмотря на это, ярость оказывает сильное влияние на личность. Ее следует отличать от гнева. Последний является результатом возникновения помехи в осуществляемой деятельности, возникает в отношении к акции, направленной на преодоление барьеров. Ярость отлична от гнева, она представляет реакцию на личное оскорбление. Для ярости необходим определенный уровень самосознания, формирующийся только около двухлетнего возраста. Если гнев более фокусирован на препятствующем объекте, то ярость — на собственном «Я» [32]. Она является ответом на повреждение «Я», и поэтому ярость более интенсивна. Она возникает в ситуациях унижения, угрозы сохранения самооценки и психического комфорта. Р. Шафер [52] расценивает ярость как защитную реакцию на угрозу самоаннигиляции, ее целью становится разрушение тех, кто создает такую угрозу.

Список литературы

1. Blackburn, R. The Psychology of Criminal Conduct: Theory, Research and Practice. New York, John Wiley, 1993.

2. Bland, R., Dyck, R., Newman, S., Orn, H. Attempted Suicide in Edmonton. In A. Leenars et al. (Eds.). Suicide in Canada. Toronto, University of Toronto Press, 1998, 136–150 p.

3. Bleiberg, E. Treating Personality Disorders in Children and Adolescents: A Relational Approach. New York, Guilford Press, 2001.

4. Bleiberg, E. Treatment of Dramatic Personality Disorders in Children and Adolescents. In I. Magnavita (Ed.), 2004.

5. Bowlby, J. Attachment and Loss. v. 1. Attachment. New York. Basic Books, 1973.

6. Bowlby, J. Attachment and Loss. v. 3. Loss, Sadness and Depression. New York, Basic Books, 1980.

7. Bronfenbrenner, U. The Ecology of Human Development: Experiments by Nature and Design. Cambridge, MA. Harvard University Press, 1979.

8. Cartwright, D. Psychoanalysis, Violence and Rage-Type Murder. Hove and New York Brunner-Routledge, 84, 2002.

9. Caruth, C. Unclaimed Experience: Trauma, Narrative, and History. Baltimore, 87, 1996.

10. Caspi, A., Moffitt, T., Newman, D., Silva, P. Behavioral Observations at Age Three Predict Adult Psychiatric Disorders: Longitudinal Evidence From a Birth Cohort. Archives of General Psychiatry, 1996, 53, 1033–1039 p.

11. Collins, J., Bailey, S. Relationship of Mood Disorders to Violence. The Journal of Nervous and Mental Disease, 1990, 178, 44–51 p.

12. Ezriel, H. Notes on Psychoanalytic Group Therapy. Interpretation and Research. Psychiatry, 1952, 15, 119–126 p.

13. Fisher, K., Kenny, S., Pipp, S. How Cognitive Processes and Environmental Conditions Organize Discontinuites in the Development of Abstractions In C. Alexander, E. Langer (Eds.). Higher Stages of Human Development: Perspectives on Adult Growth New York. Oxford University Press, 1990. 162–187 p.

14. Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Higgitt, A., Target, M. Theory and Practice of Resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 1994, 35, 231–257 p.

15. Fonagy, P. An Attachment Theory Approach to the Treatment of the Difficult Patient. Bulletin of the Menninger Clinic, 1998, 62, 147–168 p.

16. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., Target, M.Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York. Other Press, 2002.

17. Furstenberg, F. The Sociology of Adolescence and Youth in the 1990s: A Critical Commentary Journal of Marriage and the Family, 2000, 62, 896–910 p.

18. Gallwa, P. The Psychodynamics of Borderline Personality. In D. Farrington and O. Gunn (Eds.) Aggression and Dangerousness. London. John Willey, 1985.

19. Gunderson, I., Zanarini, M., Kisiel, C. Borderline Personality Disorder. A Review of Data on DSM-III-R Descriptions. Journal of Personality Disorders, 1991, 5, 340–352 p.

20. Hedges, C. War is a Force Gives Meaning. Cambridge, MA. Persens, 2002.

21. Herman, J., Schatrow, E. Recovery and Verification of Memories of Childhood Sexual Trauma. Psychoanalytic Psychology, 1987, 4, 1-14 p.

22. Herman, J., Perry, J., Van der Kolk, B. American Journal of Psychiatry, 1989, 146, 490–495 p.

23. Herman, J. Trauma and Recovery. New York, Basic Books, 1997.

24. Herscovici, C. Eating Disorders in Adolescents. In F. Kaslow (Ed.) Comprehensive Handbook of Psychotherapy: Psychodynamic /Object Relations v. 1 New York. Wiley, 2002, 133–139 p.

25. Hwu, H., Yeh, E., Change, L. Prevalence of Psychiatric Disorders in Taiwan Defined by the Chinese Diagnostic Interview Schedule. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1989, 79, 136–147 p.