Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

Пока мокрота жидкая, она не так опасна, но, попав на пол, на тротуар или на носовой платок, она обычно быстро высыхает и превращается в пыль, поднимается и попадет в дыхательные пути всем, кто случайно вдохнет этот кишащий разнообразными бактериями воздух. Самая опасная из них – туберкулезная палочка, даже в высушенном состоянии сохраняющая вирулентность в течении нескольких месяцев{151}.

Поэтому от больных требовалось воздерживаться от «произвольных отхаркиваний». В санатории их приучали всегда носить в кармане или сумочке картонную плевательницу и в крайнем случае откашливать мокроту только туда. В конце каждого дня пациенты должны были сжигать эту легковоспламеняющуюся емкость, уничтожая заодно и скопившиеся внутри микробы.

Из-за опасных бактерий, переносимых с пылью, чахоточным больным следовало освоить новые правила домашней гигиены и в случае своего возвращения из санатория обучить этому этикету домочадцев, квартирантов и соседей. Особое предостережение касалось общепринятой практики подметания полов. Считалось, что это несет смертельную опасность, поскольку поднимает в воздух зараженную пыль. Поэтому во главе угла гигиенической науки стояла замена метел швабрами. Пациенты Саранак-Лейк осваивали и оттачивали множество приемов, направленных на то, чтобы разорвать порочный круг передачи инфекции.

Лечебный режим

При этом Трюдо считал, что санаторий выполняет и главную лечебную задачу. Оценить это объективно невозможно в силу отсутствия точных данных. Статистика, собранная в Саранак-Лейк, дает существенный «показатель излечения» – 30 % от острых случаев чахотки. Это смотрится весьма выигрышно на фоне общей картины за пределами санатория, где считалось, что острая форма болезни приводит к летальному исходу почти всегда, хоть зачастую далеко не скоро. Но, опираясь на обнадеживающие цифры Саранак-Лейк, мы рискуем впасть в глубокое заблуждение, потому что санаторий намерено принимал только «легких» пациентов, в начальной стадии заболевания. Пациентам с тяжелыми и запущенными случаями отказывали на том основании, что санаторий в первую очередь должен помогать тем, кому, по мнению работающих там врачей, еще можно помочь.

Поэтому пациентов Трюдо нельзя считать репрезентативной выборкой из общей группы больных туберкулезом. Столь тщательный отбор не позволяет определить, что именно отражают достижения Саранак-Лейк: эффективность лечения или умение приемного отделения отсеивать неизлечимых. Сам Трюдо признавал, что главной целью санатория было не исцелить, а дать надежду на исцеление в обстоятельствах, когда диагноз «туберкулез» воспринимался как смертный приговор. Этот подход запечатлен в девизе учреждения: «Иногда здесь дарят исцеление, зачастую – облегчение, всегда – утешение».

С другой стороны, Трюдо, его последователи и широкая медицинская общественность рассматривали Саранак-Лейк и другие санатории как лечебные учреждения. К концу XIX в. многие специалисты по легочным болезням действительно считали, что туберкулез, диагностированный на ранней стадии, излечим, если своевременно и строго принять все необходимые меры по его лечению. В 1889 г. светило американской медицины Нопф заявлял, что туберкулез «относится к заболеваниям, поддающимся лечению и наиболее часто излечимым»{152}. И оптимальной терапией считалась санаторная, изначально придуманная Бремером и внедренная Трюдо.

Лечение туберкулезных пациентов проводили и в иных условиях – в легочных отделениях больниц, в диспансерах и на дому – насколько возможно, по санаторной модели, но все признавали его недостаточным и неполноценным. В первой половине XX в. санатории были основой фтизиатерапии и повсеместно опирались на четыре главных принципа: жизнь на свежем воздухе, отдых с умеренными физическими нагрузками, строгая диета и полный контроль пациентов со стороны врачебного персонала. Однако медицинская мода привносила в основной подход небольшие вариации.

Жизнь на свежем воздухе

В основе санаторно-курортной терапии лежало так называемое лечение на лоне природы, которое первым начал проповедовать Бремер. Взявшись за развитие этой стратегии лечения, Трюдо провел эксперимент на маленьком острове, впоследствии получившем название «Кроличий», в центре озера Саранак. Он поселил две группы кроликов в вольеры с абсолютно разными условиями содержания. Для первой группы он организовал обстановку, которую считал характерной для городских квартир: там было грязно, тесно и душно. Животных из второй группы он выпустил на нетронутые просторы острова. Когда кролики в «трущобах» погибли, а кролики, обитавшие на открытом воздухе выжили, Трюдо сделал соответствующий терапевтический вывод. С научной точки зрения эксперимент был сомнительный, зато Трюдо убедился в верности сделанных им ранее выводов и обзавелся впечатляющим и наглядным аргументом в пользу своей правоты.

И в Саранак-Лейк, и во всех санаториях, позже появившихся на всех континентах, главным принципом было пребывание пациентов на воздухе в любую погоду. Система застройки большинства учреждений соответствовала одной из двух моделей устройства – коттеджной или павильонной. Саранак-Лейк и его дочерний частный санаторий Лумиса, открытый в 1896 г. в городе Либерти (штат Нью-Йорк), представляли собой типичный коттеджный вариант. Такие санатории обычно состояли из 20–30 домиков, расположенных в 30 метрах друг от друга. В каждом таком коттедже проживало от четырех до восьми пациентов. Часы бодрствования они по большей части проводили на небольших верандах, полулежа в шезлонгах, поодиночке, либо небольшими группами по три-четыре человека. Они были укрыты от дождя и снега, укутаны в одеяла от холода, а в остальном – предоставлены целительным свойствам свежего воздуха.

В павильонной системе под одной крышей жили 75–100 человек, а веранда опоясывала здание. Пациенты коротали дни, растянувшись на лежаках в этом общем пространстве (рис. 15.4). Иногда несколько корпусов объединяли крытыми галереями, чтобы можно было гулять в ненастную погоду.

Рис. 15.4. Стэннингтонский санаторий для детей с туберкулезом, построенный в Великобритании в 1907 г. На этой фотографии запечатлена открытая веранда, где пациенты проводили большую часть времени.

Wellcome Collection, London. CC BY 4.0

Во всем мире преобладала павильонная система застройки, поскольку она обходилась гораздо дешевле, чем комплекс коттеджей, однако важной чертой обеих систем была возможность жить на открытом воздухе, обособленно или в составе большой группы. Брошюра «Правила для пациентов» санатория Саранак-Лейк была типовой: «Предполагается, что пациенты будут вести активный образ жизни, то есть проводить снаружи 8–10 часов ежедневно. ‹…› Каждый пациент должен находиться на улице с 9:00 до 12:45 и с 14:00 до 17:45. Ночевка на воздухе этого требования не отменяет». Более того, даже в помещении пациенты спали при открытых окнах «в дождь, и в солнце, в жару и в холод», потому что «чахоточный больной, если он хочет выздороветь, должен каждое мгновение дышать свежим и чистейшим воздухом»{153}. Краткий отчет, составленный главврачами двух британских санаториев в 1902 г., гласил, что «побеждает туберкулез чистый воздух небесный»{154}. Устройство и декор интерьеров, что в коттеджах, что в павильонах, были подчинены требованию сократить количество пыли. Все углы – скругленные, чтобы в них не скапливалась пыль, стены – покрашены, а не оклеены обоями, чтобы их можно было легче протирать, массивная мебель и ковры – под запретом, полы – из твердой древесины, которую легко мыть. Подметать категорически воспрещалось.

Отдых и дозированные физические нагрузки

Второй важной особенностью санаторной жизни было определенное количество и тип физических упражнений. Здесь все решала национальная мода. В США, и в частности в Саранак-Лейк, считалось, что пациентам с повышенной температурой тела и пульсом выше 100 ударов в минуту нужен полный покой, а физические нагрузки противопоказаны. Пациентам с нормальной температурой физические нагрузки были разрешены, но не дольше получаса в день и только самые простые. Походы в столовую за едой, вставание с постели и укладывание в нее, стояние на месте из этого получаса вычитались.

В Британии придерживались мнения, что представителей рабочего класса, среди которых больных туберкулезом было больше всего, приучать к полному покою не следует, так как это пошатнет их моральные устои и в дальнейшем к продуктивной жизни рабочие окажутся не способны. Хороший пример этого стандарта – Бромптонский санаторий, где разработали программу дозированных физических нагрузок. Количество нагрузки росло постепенно, по мере того как улучшалось состояние пациента, которое оценивали по показаниям термометра. На территории санатория были оборудованы дорожки со скамейками для отдыха и с цветовой маркировкой, которая обозначала сложность прохождения. По мере того как пациенты переходили с зеленого уровня на синий, а затем добирались до красного, уклоны дорожек становились все круче.

Диета

Третий терапевтический принцип санаторного движения требовал строгой диеты. Она должна была препятствовать вызванному чахоткой истощению и укреплять защитные силы организма. Например, в Саранак-Лейк пациентам рекомендовали четырехразовое обильное питание и стакан молока между приемами пищи. В рационе особый упор был сделан на говядину и углеводы,