Личностные расстройства - Цезарь Короленко

Депрессивные когниции (мысли, суждения, умозаключения) и поведение включают устойчивое и пронизывающее все психическое состояние чувство унижения, мрачности, безрадостности. Лица с ДЛР характеризуются чересчур выраженной серьезностью. Они не воспринимают шуток, у них отсутствует чувство юмора. Имеет место постоянная концентрация на мыслях неприятного содержания. Пациенты/пациентки безрадостны в настоящем времени и их мысли о будущем лишены какого-либо оптимизма; они не видят для себя в будущем каких-либо благоприятных перспектив и надежд на улучшение своего психического состояния и социального положения. Самооценка снижена, присутствует хроническое чувство вины за все неудачи, вызванные, в том числе, объективными причинами. Лица с ДЛР проявляют также тенденцию фиксировать свое внимание на отрицательных сторонах жизни, вообще, включая неправильное, нарушающее закон аморальное поведение других людей.

В DSM-IV акцентируется внимание на том, что лица с ДЛР обычно ощущают других так же живо, как и себя. Они не обнаруживают стремления фокусирования на положительных сторонах чьей-либо деятельности, успехах других людей.

Поведение лиц с ДЛР носит в целом неассертивный (нежизнеутверждающий) характер. Социальная активность, самостоятельность в принятии решений практически отсутствуют. Могут быть представлены черты зависимости, что находит выражение в подчинении (субмиссивности) другим во многих аспектах: следование советам, принятие решений в ситуации выбора, пассивное согласие на выполнение нежелательных видов деятельности и др.

Н. Маквильямс [9] находит у депрессивных личностей общие элементы с личностями с маниакальной динамикой (маниакальными, гипоманиакальными и циклотимическими). К ним автор относит организующие темы, страхи, ожидания и бессознательные «объясняющие конструкты». По мнению Н. Маквильямса, преобладающе депрессивные или преобладающе маниакальные лица, как и биполярные, находятся на разных точках одного континуума нарушений настроения. У депрессивных личностей, не находящихся в клинически депрессивном состоянии, обнаруживаются характерные для депрессивной организации психологические защиты.

X. Лофлин (H. Laughlin) [7] пришел к заключению, что наблюдающиеся во время клинической депрессии изменения аффективной, когнитивной сфер и особенностей восприятия и воображения типичны для депрессивных личностей, у которых они носят хронический организованный, самостимулирующий характер.

В плане психоаналитической концепции считается, что депрессивные лица фиксированы на переживаниях младенческого периода, когда они пережили «преждевременную потерю», [1], которая может выражаться в слишком раннем или внезапном отнятии от груди или быть связанной с другими фрустрациями, превышающими по своей силе возможности адаптации. У лиц с ДЛР присутствует оральная фиксация, на что указывают такие признаки, как стремление к курению, употреблению алкоголя, перееданию. Психоаналитики полагают, что депрессивные лица имеют тенденцию рассказывать о своих эмоциональных переживаниях, используя аналогии с едой и голодом.

Особенностью пациентов/пациенток с ДЛР является стойкий перенос возникающих по отношению к другим отрицательных чувств на себя, что объективно приводят к формированию фона аутоненависти (ненависти к собственному «Я»). Это находит отражение в практическом отсутствии реакции гнева, которая заменяется чувством вины. Чувство вины у депрессивных личностей ego-синтонно, интегрировано в «Я» и постоянно. Наряду с чувством вины представлены чувства грусти и печали. Последние оказывают сильное воздействие на окружающих, в том числе детей депрессивных лиц и психотерапевтов, работающих с ними. Достаточно эмпатичные (чувствительные) люди способны улавливать оттенки грусти и печали даже на фоне временной приподнятости настроения у депрессивных лиц.

Контакт с пациентками/пациентами с ДЛР не затруднен благодаря их мягкости, уступчивости, готовности к сопереживанию, стремлению к сохранению отношений.

Большое значение для понимания динамических механизмов депрессивной организации психики имеют работы Мелани Кляйн [3, 4, 5, 6]. Ее исследования положили начало развитию теории объектных отношений в психоанализе (Британская школа психоанализа — В. Фэйрбэйрн (W. Fairbairn), Д. Винникотт (D. Winnicott) и др.). Теория объектных отношений, в отличие от классического психоанализа, считает, что люди первично стремятся не к поиску удовольствия, а к поиску объектов [2]. Под объектом понимается человек или его часть (например, кормящая грудь) и/или символическая репрезентация (например, игрушка как переходный объект, замещающий мать). Поиск отношений с другими является основной, хотя и не единственной мотивацией. Теория объектных отношений придает особое значение младенческому периоду развития. М. Кляйн исходит из положения о том, что ego существует в рудиментарной форме уже при рождении, и что наиболее ранние переживания внешнего мира (внутриматочной среды) формируются еще до рождения. Существует обоюдная коммуникация между рудиментарным ego ребенка и матерью, которая ощущает наличие «Я» новорожденного и еще не родившегося ребенка. Согласно М. Кляйн, ego воспринимает информацию и принимает определенные решения с момента рождения. Младенец воспринимает окружающую среду посредством соматических ощущений и бессознательных фантазий. Последние привносят значения во внутренний мир младенца в процессе контакта с внешним миром. Этот процесс носит обоюдный характер: внешние события стимулируют бессознательные фантазии, которые, в свою очередь, придают значения событиям во внешнем мире. Следует обратить внимание на то обстоятельство, что слово «фантазия» относится обычно к акту воображения как сознательному процессу (в английском языке — «fantasy»). В то же время фантазия может быть обусловлена выражением инстинктуальных импульсов как бессознательной психической активности. В английском языке бессознательная фантазия пишется по другому — «phantasy», где буква «f» заменяется на «ph».

Как психическая репрезентация инстинктуальных побуждений «phantasy» выстраивается на основе базисных переживаний приятного и/или неприятного характера еще до рождения [12]. Phantasy постоянно сопровождает инстинкт и возникает при любом инстинктуальном стремлении.

В процессе наиболее раннего развития младенец обучается дифференциации между собой и объектами внешнего мира. У него возникают положительные и отрицательные состояния: удовольствия, удовлетворения, фрустрации, разочарования. Эти переживания являются разными ego-состояниями и определяют отношение (позицию) к наиболее близкому и значимому объекту (обычно матери или человеку, осуществляющему непосредственную заботу).

Позиция младенца зависит от характера заботы, удовлетворения психологических потребностей, безопасности. Неудовлетворенность вызывает тревогу, плохие чувства, психологические защиты. М. Кляйн выделяет в развитии младенца две основные позиции: параноидально-шизоидную и депрессивную. Наиболее ранняя стадия развития представлена параноидально-шизоидной. Она характеризуется отсутствием восприятия матери как целостного объекта. Ребенок видит, например, лицо матери, отражение себя, своих эмоций в зеркале лица матери. Он воспринимает материнскую грудь не как один, а два объекта: «хорошая» грудь, которая прикасается, кормит, появляется, когда ребенок в ней нуждается, и «плохая» грудь, которая отнимается вопреки желанию, исчезает, отсутствует.

Параноидально-шизоидная позиция присуща ребенку до четырех-шестимесячного возраста. В это время ребенок испытывает по отношению к «хорошей» груди положительные эмоции, которые можно определить как первичную любовь. По отношению к «плохой» груди возникают негативные эмоции агрессии и ненависти. Параноидально-шизоидная позиция характеризуется расщеплением — отделением хороших и плохих переживаний, включающих как ego, так и объект (материнская грудь). М. Кляйн обращает внимание на наличие, с одной стороны, преобладания проекционных процессов, тревоги преследования, а с другой — на phantasy с содержанием всемогущества, контроля над миром. Тревога преследования вызывает расщепление как психологическую защиту, что приводит к проективной идентификации. Часто ego интроецируется (вводится) в объект для его захвата, что сопровождается phantasy о локализации ego вначале в материнской груди, а затем в целостной матери. Таким образом, младенец способен психологически обладать и контролировать объект, с которым он себя идентифицирует. Процесс может включать хорошие и плохие проекции.

Проективная идентификация имеет целью получение возможности контролировать тревогу и враждебность. В дальнейшем формирование физической и эмоциональной зрелости позволяет ребенку интегрировать фрагментарное восприятие матери, объединить «хорошую» и «плохую» грудь в целостный объект единой матери. Ребенок в это время переходит от параноидально-шизоидной к депрессивной позиции. Понимание ребенком целостности прежде фрагментарно воспринимаемого объекта сопровождается осознанием того, что его амбивалентные чувства любви и ненависти были направлены на один и тот же объект. Смесь любви и ненависти к объекту (матери) вызывает состояние депрессивной тревоги. Появляются phantasies о повреждении объекта, чувство возможной потери объекта, а также первичная вина, рудименты угрызения, ощущение неправильности себя. Возникает страх наказания за отрицательные чувства. Содержанием наказания является покидание, лишение любви. Влияние депрессивной позиции, согласно М. Кляйн, присутствует в течение всей жизни. В случаях неудовлетворенности психобиологических потребностей в раннем периоде (пренебрежение ребенком, нерегулярность питания, недостаточность прикосновений, ласки, раннее отнятие от груди и др.), а также ранней потери наиболее значимого объекта может происходить фиксация на депрессивной стадии, что предрасполагает к формированию депрессивной личностной организации.