Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе - Нэнси Мак-Вильямс

Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической

Так как грандиозность является центральным свойством маниакального функционирования, можно легко прийти к неверному заключению и оценить маниакального клиента как нарциссического пациента грандиозного рода – вновь в полном сходстве со смешениями действительно депрессивных (меланхолических) пациентов и депрессивно-опустошенных типов нарциссической личности. Подробная история жизни позволяет высветить существующие различия; у нарциссически структурированных людей отсутствуют бурные, беспокойные, катастрофически фрагментированные основания большинства гипоманиакальных пациентов.

Между субъективной пустотой нарциссической личности и наличием беспощадно негативных интроектов у маниакальной также существует интрапсихическое различие. Маниакальный человек обходится с ними посредством отрицания. Высокомерный нарциссический человек труден для лечения и разнообразными способами сопротивляется привязанности к терапевту, но угроза немедленного прерывания терапии все же минимальна. Неправильная оценка гипоманиакальной личности как нарциссической может дорого обойтись. Эти две группы действительно имеют родство. Так, пациенты обеих групп более достижимы уже в немолодом возрасте. Кроме того, аналитики, понимающие грандиозный нарциссизм в интроективных терминах (Kernberg, 1975), отстаивают аналогичный терапевтический подход к каждому из этих двух типов.

Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной

Качества драйвов гипоманиакальной личности требуют сравнения с характерологической компульсивнстью. И компульсивные, и гипоманиакальные люди честолюбивы и требовательны, и поэтому их иногда сравнивают (Cohen et. al, 1954; Akiskal, 1984). Однако их сходства в большей степени поверхностны. Актар (Akhtar, 1992), проводя различия между гипоманиакальной личностью и компульсивной (которая, если следовать за построениями Кернберга, обладает невротическим уровнем организации личности), суммирует:

“В отличие от гипоманиакального индивида, компульсивный индивид способен на глубокие объектные отношения, зрелую любовь, заботу, подлинное чувство вины, горевание и печаль... Компульсивные люди сопособны на длительную интимность, но они скромны и нерешительны. В противоположность им, гипоманиакальные индивиды напыщены, любят компанию, с легкостью входят в контакт с другими, однако вскоре теряют к ним интерес. Компульсивная личность любит детали, в то время как гипоманиакальная пренебрегает ими. Компульсивные индивиды стеснены моралью, придерживаются всех правил, а гипоманиакальные индивиды, подобно “извращенному характеру” (Chasseguest-Smirgel, 1985) “срезают углы”, пренебрегают запретами, осмеивают общепринятые авторитеты”.

Таким образом, как и в случае с различением гипомании и истерии, крайне важно выявить различия между внутренним смыслом и манифестным содержанием поведения.

Мания в сравнении с шизофренией

Маниакальный индивид в психотическом состоянии может быть очень похож на шизофреника с острым гебефреническим эпизодом. Дифференциация этих двух состояний очень важна для правильного назначения медикаментозных средств. Оставим в стороне популярное мнение: если кто-то явно психотичен, это равнозначно тому, что он шизофреник. Чтобы определить природу дезорганизации личности, особенно молодых пациентов, у которых это первый психотический срыв, важно собрать хорошую историю (если пациент неспособен на это – у его родственников) и оценить возможное лежащее в основании уплощение аффекта и способность к абстракции.

Заключение

В этой главе я обсудила личности пациентов, характерологически организованные вдоль депрессивной линии, несмотря на то, переживают ли они свое нарушение настроения тем образом, который мы знаем как клиническую депрессию, или нет. Обсуждая драйвы, аффекты и темперамент, я подчеркнула оральность, бессознательную вину, преувеличенную печаль или радость – в зависимости от того обстоятельства, является пациент депрессивным или маниакальным. Были детализированы Эго-процессы интроецирования, обращения против себя и идеализации (у депрессивных пациентов) и Эго-процессы отрицания, отреагирования и обесценивания (у маниакальных личностей). При обсуждении объектных отношений были рассмотрены: влияние травмотических потерь, неадекватное оплакивание, родительская депрессия, критицизм, насилие и непонимание. Были обсуждены образы собственного “Я” как непоправимо плохие. В разделе о переносе и контрпереносе я сделала акцент на привлекательных качествах депрессивных и маниакальных личностей и связанных с ними желаниях спасения в контрпереносе и на потенциальной деморализации терапевта.

В дополнение к эмпатическому отношению, в раздел о технических предложениях были включены: энергичная интерпретация объяснительных конструктов, настойчивое исследование реакций на сепарацию, атака на супер-Эго, а с маниакальными пациентами, кроме того, предупреждающий разрыв терапевтических отношений контракт и настойчивое требование честного самопредъявления. Диагностически депрессивные клиенты были отделены от нарциссически организованных людей с депрессивными особенностями и мазохистически ориентированных пациентов. Гипоманиакальные и маниакальные клиенты были дифференцированы от истерических, нарциссических, компульсивных и шизофренических пациентов.

Дополнительная литература

Глава Лафлина (Laughlin, 1967) о депрессивной личности очень хороша, но ее трудно сейчас найти. Антология Гейлина (Gaylin, 1983) по депрессии содержит первоклассный обзор психоаналитического осмысления этого явления. Самый последний известный мне очерк о гипоманиакальной личности можно отыскать в “Разбитых структурах” Актара (Akhtar (1992) “Broken Structures”). И, наконец, Фенихель (Fenichel, 1945) – это наилучшее чтение по депрессивным и маниакальным состояниям для тех, кого не остановит его несколько сложная терминология.

12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности*

Люди, которые сами себе кажутся худшими врагами, являются загадкой для гуманных студентов. Когда история человека полна решений и действий, противоречащих его благополучию, нам трудно это понять. Фрейд считал саморазрушительное поведение самым неприятным вопросом, адресованным к его теории, так как он основал ее (в соответствии с биологическими теориями того времени [см. Sulloway, 1979]) на предпосылке, что организмы стремятся максимизировать удовольствие и избежать страдания. Фрейд придавал особое значение тому, как в нормальном развитии детские предпочтения, определяемые принципом удовольствия, позднее видоизменяются принципом реальности. Поскольку на поверхностный взгляд кажется, что некоторые предпочтения не определяются ни принципом удовольствия, ни принципом реальности, Фрейд сделал натяжки и пересмотрел свою метапсихологию, чтобы объяснить “саморазрушительные”, или “мазохистические”, паттерны поведения. (Freud, 1905, 1915а, 1916, 1919, 1920, 1923, 1924)**.

Ранняя психоаналитическая теория нуждалась в объяснении эротической практики тех, кто, подобно австрийскому автору Леопольду фон Захер-Мазоху, стремился получить оргазм через получение боли и унижения. Сексуальное возбуждение от переживания боли было ранее названо по имени Захер-Мазоха, а удовольствие от ее причинения – в честь Маркиза де Сада (Krafft-Ebing, 1990). Применение термина “мазохизм” для очевидно несексуальных паттернов причинения себе боли было естественным для Фрейда, который подчеркивал, что в основе большинства видов поведения лежит сексуальный источник (LaPlanche & Pontalis,1973; Panken,1973).

Чтобы отличить общий паттерн страдания, который служит некоторой конечной цели, от более узкого сексуального значения понятия мазохизма, Фрейд (1924) ввел понятие “морального мазохизма”. К 1933 году это понятие было принято настолько широко, что Вильгельм Райх включил “мазохистический характер” в свою подборку личностных типов, выделяя паттерны страдания, выражения жалоб, установки на самоповреждение и самообесценивание и скрытое бессознательное желание мучить других своими страданиями. Проблема морального мазохизма и динамики мазохистической личности надолго заинтриговала аналитиков (Reik, 1941; Fenichel, 1945; Menaker, 1953; Berliner, 1958; Laughlin, 1967; Schafer, 1984; Asch, 1985; Grossman, 1986; Kernberg, 1988).

Когда современные авторы говорят о мазохизме без ссылки на сексуальный контекст, они обычно имеют в виду моральный мазохизм. Как и другие феномены, рассматриваемые в настоящей книге, морально-мазохистическое поведение необязательно является патологическим, даже если оно является самоотречением в широком смысле слова. Иногда мораль предписывает, чтобы мы страдали ради чего-то более стоящего, чем наш кратковременный индивидуальный комфорт (De Monchy, 1950; Brenner, 1959; Kernberg, 1988). Это тенденция, в рамках которой Хелена Дойч (H.Deutsch, 1944) высказала мысль, что мазохизм является неотъемлемой частью материнства. Большинство млекопитающих, действительно, ставят благополучие своих детенышей выше собственного личного выживания. Это может оказаться “саморазрушительным” для конкретного животного, но не для потомства и вида в целом. Встречаются примеры мазохизма, даже более достойные похвалы, когда люди рискуют своей жизнью, здоровьем и безопасностью ради социального блага, например, ради сохранения культурных ценностей. Некоторые люди, – на ум приходят Махатма Ганди и Мать Тереза, – в личности которых можно предположить наличие сильной мазохистической тенденции, продемонстрировали героическое самоотречение, даже святость, посвящая себя целям более возвышенным, чем их собственное “Я”.