40 исследований, которые потрясли психологию - Роджер Р. Хок

«У этого белого 39-летнего мужчины… уже с раннего детства стала проявляться неустойчивость близких взаимоотношений с другими людьми. Отношения с матерью были поначалу очень теплыми, но в подростковом возрасте охладились. Отношения с отцом, в детстве совсем не близкие, со временем становятся очень хорошими. Настоящей стабильности нет. Он пытается контролировать свои эмоции по отношению к жене и детям, но с женой у него время от времени происходят ссоры, а детей он наказывает. И хотя он утверждает, что имеет нескольких хороших друзей, чувствуется, что у него и здесь в значительной степени все неустойчиво и непостоянно» (с. 253).

Нет никаких свидетельств того, что изложенные псевдопациентами факты искажались больничным персоналом намеренно. Просто люди были уверены в правильности диагноза (в данном случае шизофрении), и история жизни пациента, а также его поведение интерпретировались в соответствии с этим диагнозом.

Исследование Розенхена потрясло многих психиатров. Благодаря полученным результатам выявилось два важных фактора. Во-первых, оказалось, что специалисты психиатрических лечебниц не всегда способны отличить психически здоровых людей от больных. Как утверждает Розенхен, «сама больница, как правило, представляет для человека такое специфическое окружение, что тут очень легко поведение любого пациента понять неверно. То обстоятельство, что при госпитализации люди оказываются в таком окружении… оказывает, вероятно, на них далеко не лечебное воздействие» (с. 257). Во-вторых, Розенхен показал, какую опасность представляют собой диагностические ярлыки. Как только больному ставится определенный диагноз (например, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и т. д.), этот ярлык как бы заслоняет собой все прочие особенности личности. Кажется, что поведение человека и все его характерные черты вытекают из психических нарушений, получивших ярлык диагноза. Самое плохое в подобном стиле лечения заключается в том, что пациент, получивший ярлык заболевания, утверждается в своей болезни. Когда с ним обращаются как с человеком, имеющим определенные психические нарушения, со временем он начинает вести себя именно так, как от него ожидают.

Благодаря работе Розенхена, психиатры ставят диагноз более осторожно и тщательно, и кроме того, они стали больше сознавать опасности ярлыка-диагноза, когда за диагнозом уже не видно человека. Можно отметить также, что ряда проблем из поднимавшихся в исследовании уже нет в связи с уменьшением количества пациентов, содержащихся в психиатрических лечебницах. Открыты и получили широкое распространение медикаментозные средства, воздействующие на психику и могущие значительно уменьшить симптомы заболеваний у многих пациентов, что позволяет последним жить вне больниц и вести относительно нормальную жизнь. В то же время становится больше местных психиатрических и кризисных центров, проводится направленная терапия при проблемном поведении каждого типа, и при этом специалисты вообще стараются избегать каких-либо ярлыков.

Это никоим образом не говорит о том, что психиатры полностью отказались от диагностических ярлыков. Однако благодаря, главным образом, работам Розенхена и других исследователей того же направления, ярлыки в психиатрии теперь используются осторожно и с пониманием того, какую власть они имеют.

В одной из больниц, на базе которой осуществлялась исследовательская и учебная работа, узнали про результаты исследования Розенхена раньше, чем они были опубликованы, и персонал больницы усомнился, что такие ошибочные диагнозы могли бы иметь место в их учреждении. Чтобы проверить это, Розенхен информировал больничную администрацию, что в течение следующих трех месяцев в их больницу постарается попасть один или несколько псевдопациентов. Всех штатных сотрудников попросили оценивать каждого появившегося в больнице пациента по шкале из 10 пунктов, отмечая вероятность того, что человек может оказаться псевдопациентом. К концу трехмесячного срока в больницу было принято на излечение 193 пациента. Из них 41 пациент с большей или меньшей уверенностью идентифицировался как псевдопациент, по крайней мере, одним человеком из штата больницы. Двадцать три вызвали сомнения, по крайней мере, у одного психиатра, а 19 были идентифицированы как псевдопациенты одним психиатром и еще одним сотрудником больничного штата. Розенхен (обманщик!) на самом деле в течение этих трех месяцев вообще никаких псевдопациентов в больницу не посылал! «Этот эксперимент очень поучителен, — констатирует Розенхен. — Он показывает, что тенденция считать здоровых людей больными может стать и своей противоположностью в случаях, когда ставки достаточно высоки (в данном случае специалисты волновались за свой престиж и старались продемонстрировать, как умело они ставят диагноз). Но одно можно сказать совершенно определенно: любой диагностический процесс, который так легко приводит к крупным ошибкам подобного сорта, не может считаться очень надежным» (с. 252).

Розенхен повторил свое исследование несколько раз, в общем счете в 12 больницах в период 1973–1975 годов.

Каждый раз он получал сходные результаты (см.: Greenberg, 1981, и Rosenhan, 1975). Однако другие ученые оспаривали выводы Розенхена, сделанные на основании этого исследования. Шпицер (Spitzer, 1976) утверждал: хотя и может показаться, что методы, используемые Розен-хеном, выявляют недостатки системы психологической диагностики, на самом деле это не так. Например, псевдопациентам было несложно попасть в больницы потому, что и многие настоящие больные попадают туда на основании вербальных сообщений (а кому придет в голову, что человек обманным путем старается попасть в подобное место?). Рассуждения здесь следующие: если вы придете в приемную терапевта и будете жаловаться на сильные боли в кишечнике, вы можете оказаться в больнице с диагнозом гастрит, аппендицит или язва. Даже если вы обманули врача, методы диагностики (т. е. диагностическая беседа врача с пациентом. — Примеч. ред.) не были ложными. Кроме того, Шпицер указал, что хотя псевдопациенты, будучи принятыми в больницы, вели себя там совершенно нормально, подобные вариации поведения при психических нарушениях являются вполне обычными, и это совсем не означает, что сотрудники больницы продемонстрировали свою некомпетентность, не разоблачив обман.

Споры о важности диагнозов в психиатрии, начавшиеся со статьи Розенхена 1973 года, продолжаются. Независимо от того, что удается сделать современным ученым, очевидно: исследование Розенхена остается одним из самых важных в истории психологии.

Выполненный Розенхеном эксперимент, поставивший под сомнение достоверность психиатрических диагнозов, использовался в работах многих исследователей; упомянем здесь работы двух из них. Автором одной работы является Томас Шаш (Szasz), психиатр, который с начала 1970-х известен своей критикой концепции душевных заболеваний. Он был убежден, что нарушения психики не являются болезнью и не могут быть правильно поняты в качестве заболевания; скорее, их следует рассматривать как проблемы существования (problems in living), имеющие свои социальные причины, а также причины, связанные с непосредственным окружением. В одной из своих статей Шаш говорит, что если один человек (психиатр) не может понять другого (пациента), «это не является основанием считать, что пациент болен» (Szasz, 1993, с. 610).

Другое исследование, основанное на материалах Розенхена 1973 года, было посвящено изучению того, что чувствуют сами пациенты, получившие ярлык — диагноз психического заболевания (Wahl, 1999). В исследовании приняли участие более 1300 людей с диагнозом психических нарушений. Их спрашивали, что они чувствуют, будучи отмеченными клеймом психически больного, и ощущают ли они в отношении себя какую-либо дискриминацию. Большинство пациентов отвечали, что на самом деле ощущают свою болезнь как клеймо, и притом чувствуют это в очень сильной степени по общему отношению к ним окружающих, отношению членов семьи, церковного прихода, коллег и даже самих психиатров. Кроме того, замечает автор исследования, «большинство респондентов старались скрыть свои психические отклонения и очень волновались, как бы люди не обнаружили, что они психически больны, и не стали бы хуже к ним относиться. Они признавались, что чувствуют неуверенность, горечь, озлобляются и низко оценивают себя» (с. 467).

Возможно, у нас действительно есть кое-какой прогресс в общественной сфере. В исследовании Бойсверта и Фауста (Boisvert and Faust, 1999) испытуемым предложили сценарии воображаемых событий, происходящих с неким сотрудником фирмы, который очень грубо вел себя по отношению к своему боссу. Сценарии варьировались в том, какой силы стресс испытывал служащий, а в некоторых сценариях служащий, по описаниям, раньше имел диагноз шизофрения. Исследователи полагали, что испытуемые будут с большей вероятностью относить грубость служащего за счет его личностных особенностей в тех случаях, когда наличествовал ярлык шизофрении; если же никаких сведений о душевном заболевании в сценарии нет, причину будут искать скорее в создающем стресс окружении. Теперь догадайтесь, что произошло. Оказалось, что испытуемые оценивали события сценария противоположным образом. Они тем меньше осуждали личность нашего служащего, чем больший — по сценарию — стресс ему приходилось испытывать, независимо от наличия ярлыка шизофрении. И более того, исследователи получили практически такие же результаты, когда участниками опыта были настоящие практикующие психиатры-клиницисты или студенты колледжа.