Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

способные вызывать наружную ротацию бедра, осуществляют внутреннюю ротацию в тот момент, когда бедро меняет положение от полного разгибания до полного сгибания.

С увеличением степени активного сгибания бедра усиливалась ЭМГ-активность в передних волокнах мышцы. Эти волокна также активизировались при подъеме вытянутой ноги или переходе в положение сидя из положения лежа на спине. В задних волокнах не отмечали активности во время сгибания в тазобедренном суставе. Они приобретали минимальную активность лишь при попытке максимального разгибания бедра [22].

Функции

Основной функцией средней ягодичной мышцы является стабилизация таза во время фазы установки стопы при ходьбе [6, 10] и, таким образом, предотвращение опускания противоположной половины таза. Для выполнения этой функции требуется 10 % от максимально возможного усилия мышцы [26]. Эволюция функции этой мышцы от тянущей к стабилизирующей подробно описана и проиллюстрирована [37].

С помощью электродов, введенных в переднюю и заднюю части мышцы, Greenlaw [22] во время быстрой и медленной ходьбы наблюдал сходные паттерны в обеих частях мышцы. Lyons и соавт. [39] также отметили наибольшую активность мышцы в первую половину фазы установки стопы. Затем активность постепенно снижалась вплоть до появления кратковременной вспышки в момент отрыва стопы от земли. Другая кратковременная вспышка возникала в момент касания пяткой земли. В задней части мышцы во всех фазах ходьбы активность была значительно ниже, чем в передней части [22].

Симптом «веера» обусловлен тем, что в норме во время фазы установки стопы при ходьбе электрическая активность в задних волокнах угасает быстрее, чем в передних [53, 59]. Этот симптом исчезает у больных с выраженным остеоартритом тазобедренного сустава [53], что отражает искажение нормальной последовательности активности волокон, обусловленное поражением сустава.

Временами возникают различия в начале появления, длительности и выраженности ЭМГ-активности в передних, средних и задних волокнах этой мышцы во время ходьбы, ползания, восхождения и нисхождения по ступенькам, шнурования ботинок, в положении сидя или стоя на одной ноге, согнувшись вперед. Эта независимость активности подтверждает концепцию трехсегментной модели средней ягодичной мышцы [59].

Электрическая активность в средней ягодичной мышце усиливалась при велоэргометрии во время увеличения рабочей нагрузки, скорости, а также высоты расположения седла и при упоре задней частью стопы о педаль [13].

Как и следовало ожидать, ношение тяжести в одноименной руке приводит к снижению активности в средней ягодичной мышце, а в противоположной руке — к усилению [45]. Ghori и Luckwill обнаружили, что при ходьбе с грузом, масса которого составляет 20 % от массы тела, в противоположной руке или на спине, отмечается значительное удлинение ЭМГ-активности в средней ягодичной мышце [21].

Лишь в одном из семи случаев активность средней ягодичной мышцы превышала минимальную при подъеме с пола коробки весом 12,8 кг тремя различными способами [43]. Таким образом, ТТ в этой мышце обычно не оказывают влияния на подъем тяжестей.

Потеря мышечной силы, обусловленная хирургическим удалением средней и малой ягодичных мышц, была описана [42] в одном наблюдении, когда единственной отводящей мышцей бедра оставалась портняжная мышца, и в другом наблюдении, когда оставалась лишь отводящая часть большой ягодичной мышцы. В обоих случаях сохранилось 50 % силы отведения, но утратилась выносливость [42]. Эти ягодичные мышцы необходимы для обеспечения необходимой силы и выносливости.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

К мышцам, участвующим вместе со средней ягодичной мышцей в отведении бедра, относятся малая ягодичная мышца, напрягатель широкой фасции бедра и, в меньшей степени, портняжная, грушевидная [24] и часть большой ягодичной [42] мышцы. Janda [27] относит к этому списку и подвздошно-поясничную мышцу.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с активными ТТ в средней ягодичной мышце, как правило, предъявляют жалобы на боли, возникающие при ходьбе, особенно при наличии деформации стопы Morton (см. гл. 20, разд. 7 и 8).

Больные с ТТ в средней ягодичной мышце не могут спать на пораженной стороне. Чтобы избежать компрессии ТТ, они предпочитают ложиться на противоположный бок или на спину. Однако в положении на боку может возникнуть компрессия ТТ в задних волокнах средней ягодичной мышцы. Если больной ложится на противоположный бок, он должен класть подушку между колен, чтобы помешать избыточному приведению бедра в тазобедренном суставе, при котором происходит болезненное напряжение уплотненных пучков мышечных волокон в этой мышце. Наилучшей позой для сна является такая, в которой больной находится в промежуточном положении между положениями на спине и на боку, а под поясницу подкладывается подушка.

Больные с активными ТТ в средней ягодичной мышце отмечают дискомфорт в положении сидя, согнувшись таким образом, что под тяжестью собственной массы может произойти компрессия этих ТТ.

Дифференциальная диагностика

Несмотря на то что зоны боли, отраженной от ТТ в большой и средней ягодичных мышцах, накладываются друг на друга, при планировании лечения растягиванием эти зоны следует различать. Напряжение большой ягодичной мышцы, обусловленное миофасциальными ТТ, приводит к ограничению сгибания в тазобедренном суставе, а средней ягодичной мышцы — к ограничению приведения. Установить точную локализацию ТТ позволяет внимательное исследование ягодицы, а также уточнение характера ограничений движения (см. разд. 9, рис. 8.5). В передневерхнем квадранте ягодицы между кожными покровами и подвздошной костью располагается лишь средняя ягодичная мышца [44]. В других отделах ягодицы наиболее поверхностно располагается большая ягодичная мышца, средняя ягодичная мышца находится глубже.

С точки зрения лечения, различия между средней и малой ягодичными мышцами не имеют большого значения, за исключением распространенности области воздействия хладагентом или глубины введения иглы. Анатомически [44] и функционально эти мышцы различить довольно сложно, хотя иррадиация отраженной боли по всей поверхности бедра, а иногда и до голеностопного сустава свидетельствует о наличии ТТ в малой ягодичной мышце. ТТ в грушевидной мышце не индуцируют болей в область крестца, они обычно иррадиируют в ягодицу и, иногда, по задней поверхности бедра.

Reynolds [48] напоминает нам, что боль, отраженная от ТТ в средней ягодичной мышце, может напоминать таковую при поражении крестцово-подвздошного сустава. Диагностика ограничения подвижности в крестцово-подвздошном суставе и мануальная терапия подробно описаны с примерами отдельных наблюдений [75] и обсуждаются в главе 2. Эти поражения следует учитывать, несмотря на то, что они чаще отмечаются при ТТ в малой, а не в средней ягодичной мышце [75].

При поражениях суставов поясничного отдела позвоночника боль может иррадиировать в область ягодицы, что иногда приводит к ошибочной диагностике ТТ в ягодичных мышцах. Выявление суставных источников отраженной боли обсуждается в главе 3.

Воспаление вертельной сумки средней ягодичной мышцы может вызвать боль в области большого вертела бедренной кости [52]. Эту боль следует отличать от боли, отраженной от ТТ в средней ягодичной мышце, а также от мышечно-сухожильной болезненности в