Полный медицинский справочник фельдшера - П. Вяткина

Любая перевязка слагается из пяти мероприятий:

1) снятие ранее наложенной повязки;

2) туалет окружности раны;

3) лечебные манипуляции в ране;

4) укрытие раны новой повязкой;

5) фиксация перевязочного материала.

Снятие ранее наложенной повязки

Снятие ранее наложенной повязки – простая манипуляция, но выполнять ее нужно осторожно. В ряде случаев, особенно при ранениях конечностей, нанесенных механизмами или косой, серпом, нужно проверить наличие жгута, так как возможно внезапное обильное кровотечение, требующее наложения жгута. Промокшую повязку разрезают, пользуясь специальными ножницами, бранши которых согнуты под углом, а нижняя бранша заканчивается пуговкой, предохраняющей кожу от повреждения. Сняв бинт, пинцетами удаляют более глубокие слои повязки, причем если марля прилипла к ране, ее поливают 3 %-ным раствором перекиси водорода, раствором фурацилина в разведении 1: 5000, изотоническим раствором натрия хлорида.

Туалет окружности раны

Туалет окружности раны имеет важное значение как метод, уменьшающий вероятность вторичного инфицирования раны. Кожу протирают марлевыми шариками, смоченными 0,5 %-ным раствором нашатырного спирта, а затем бензином, после чего вытирают насухо, протирают спиртом и смазывают 5 %-ным раствором йодоната или 1 %-ным раствором бриллиантового зеленого. Применение последнего предпочтительнее в области раздражения, где имеются краснота, мокнутие, например, в паховых областях у полных людей, в складках под молочными железами, при тонко-кишечных свищах и других ситуациях. Иногда вместо спирта и бензина для туалета используют эфир. Необходимо помнить, что эфир, попадая на мошонку или в промежность, на мацерированные или «раздраженные» участки кожи, вызывает резкое жжение, поэтому рекомендуется прокладывать между мошонкой и бедром в паховых складках марлевую салфетку, предохраняющую от затекания эфира. Большие трудности возникают при загрязнении кожи землей, смешанной со смазочными материалами. В большинстве случаев следует применять высококачественный бензин, а затем туалетное мыло или крем для бритья.

Лечебные манипуляции

Лечебные манипуляции зависят от особенностей заболевания.

Укрытие раны новой повязкой

Особенности новой повязки, накладываемой на рану, зависят от фазы ранения и особенностей заболевания.

Фиксация перевязочного материала

Фиксацию перевязочного материала выполняют по известным правилам десмургии. Наиболее удобным при лечении ран является использование биологически активных порошкообразных перевязочных средств (сорбенты компании «М. К. Асептика»). Эти средства обладают сорбирующими, дренирующими, противовоспалительными и кровоостанавливающими свойствами и обеспечивают надежную защиту раны от внешнего воздействия.

Лечение поверхностных резаных ран

Резаные раны кожи и подкожной клетчатки, нанесенные бритвой или острым ножом, зашивают, если больные обратились в первые 6 ч после ранения, причем внешний вид раны и окружающих тканей не дает оснований заподозрить нагноение или загрязнение анаэробной микрофлорой (садовая или унавоженная земля, локализация ран на ягодице, промежности, верхней трети бедер, подошве).

Если при ревизии раны выявлено повреждение сухожилия или нерва, ни в коем случае не нужно пытаться наложить на поврежденные сухожилия или нервы первичные швы. Эту большую и ответственную операцию выполняет только врач. Больного срочно госпитализируют в хирургическое отделение. Рану промывают 3 %-ным раствором перекиси водорода, производят остановку кровотечения, рану обкалывают 0,25– 0,5 %-ным раствором новокаина. На кожу накладывают провизорные (временные швы и асептическую повязку); обязательны иммобилизация поврежденной конечности и срочная госпитализация в хирургический стационар.

В экстремальных обстоятельствах, когда нет возможности обеспечить своевременную доставку пострадавшего к врачу, фельдшер вынужден выйти за пределы своих прямых обязанностей и произвести первичную хирургическую обработку более глубоких и обширных ран. В таких случаях выполняют тщательную местную анестезию 0,5 %-ным раствором новокаина с добавлением антибиотиков. Полное иссечение всей обширной раны обычно невозможно, надо ограничиться рассечением карманов, иссечением явно нежизнеспособных обрывков фасции, мышц, подкожной клетчатки. Определению нежизнеспособных участков помогает обильное промывание раны слабыми растворами антисептиков и проба пинцетом: жизнеспособные мышечные волокна при прикосновении сокращаются. После такой обработки раны не зашивают; в глубокие места вводят дренажи, которые иногда удобнее вывести через дополнительные разрезы для обеспечения оттока раневого отделяемого. Рекомендуют наложение первично-отсроченных швов. На рану накладывают редкие швы (нитки 6–8), которые проводят, отступая на 1,5–2 см (и более) от края раны, и проходят нитью как можно глубже, по возможности под дном раны. Проведенные прочные швы не завязывают, рану, оставленную открытой, рыхло тампонируют асептической марлей или марлей, смоченной 10 %-ным раствором натрия хлорида, эктерицидом, диоксидином, поверх накладывают обычную повязку. Швы завязывают, если в течение 24–72 ч при перевязках и наблюдении за пострадавшим отсутствуют признаки нагноения раны. Методика позволяет добиться значительного уменьшения размеров раны и скорейшего заживления, а при нагноении и необходимом раскрытии раны швы можно легко удалить.

Лечение колотых ран подошвы и пятки

Требует внимания хирургическая обработка колотых ран подошвы и пятки. Такие раны бывают, когда босой человек наступает на лежащую в траве или в строительном мусоре доску с торчащим вверх гвоздем. Гвоздь может проникнуть довольно глубоко, оставив в ране грязь и ржавчину. Узкий раневой канал и толстая, частично ороговевшая кожа подошвы, особенно пятки, не дает возможности выделения наружу раневого отделяемого. В таких случаях нередко возникает развитие флегмоны стопы анаэробной инфекции или столбняка.

Обработка колотых ран подошвы стопы состоит прежде всего в тщательном туалете подошвы. Начинают с мытья стопы, затем подошва протирается бензином, просушивается и обрабатывается спиртом. Затем скальпелем осторожно послойно удаляется омолозелая кожа для удаления всей грязи, внесенной гвоздем в ткани. При значительной глубине и загрязнении раневого канала приходится прибегать к его рассечению.

Производят местную анестезию 0,5 %-ным раствором новокаина, после чего остроконечным скальпелем рассекают узкий раневой канал с иссечением загрязненных тканей, не более чем на 1–2 мм в стороны. Манипуляция завершается по достижении дна раневого канала – там, где обычно больше всего грязи. При глубокой ране (4–5 см) рассекают края кожи (по 2 мм отступая от края), чтобы рана зияла. Стенки и дно пропитывают новокаином с антибиотиками и накладывают асептическую влажно-высыхающую повязку с 10 %-ным раствором натрия хлорида, эктерицидом или другими антисептиками.

Лечение больных с лигатурными свищами

Лигатурные свищи закрывают только после удаления или самопроизвольного отторжения лигатуры. Для ускорения отхождения лигатуры используют УФО послеоперационного рубца и попытки несколько расширить отверстие свища, для чего в него вводят марлевую турунду. Производят вливания в свищ небольших количеств йодоната (2–3 мл) или 1 %-ного бриллиантового зеленого. При этом иногда выясняется, что все свищи соединяются между собой. Эти приемы малоэффективны. По большей части необходимы поиск и удаление лигатур во время перевязки. Эту серьезную процедуру желательно выполнять врачу, участвовавшему в операции. Если нет сомнений, что гнойный свищ на послеоперационном рубце поддерживается лигатурой и не имеет связи с кишечником, поиск лигатуры может выполнить опытный фельдшер.

Материалы и инструменты

Помимо обычного набора, нужного для любой перевязки, необходимы кровоостанавливающие зажимы с тонкими браншами, вязальный крючок (предпочтительнее из пластмассы) или специальный инструмент – ложечка Фолькмана с припаянными к ее краю небольшими крючками, остроконечные ножницы с тонкими браншами (маникюрные).

Туалет окружности рубца и свищей

В свищ вводят зажим с узкими браншами в плотные ткани его дна до упора. Обычно глубина свищевого хода соответствует толщине подкожной клетчатки, а шов, поддерживающий нагноение, соединяет края апоневроза. Зажим приоткрывают и осторожными движениями обследуют полость, прилегающую к свищу, делают небольшие повороты, приоткрывают и вновь закрывают зажим, стараясь захватить лигатуру, что определяют появлением сопротивления при натягивании зажима и боли. Убедившись, что лигатура захвачена, ее подтягивают к отверстию свища и пересекают остроконечными ножницами, после чего извлекают. Кровоостанавливающим зажимом можно захватить не лигатуру, а прилежащие ткани, поэтому многие хирурги рекомендуют пользоваться вязальными крючками, подхватывающими лигатуру, но не повреждающими окружающие ткани. Если поиск и попытки удаления лигатур не увенчались успехом, следует произвести рассечение рубца и удаление лигатуры под контролем глаза. Для этого необходимы анатомические и хирургические пинцеты, брюшистый скальпель, несколько кровоостанавливающих зажимов без зубчиков, острые трехзубые крючки, остроконечные ножницы, шприцы емкостью 5 и 10 мл, раствор новокаина 0,5 %-ный, обычный комплект перевязочного материала и медикаментов, применяемый при перевязках.