Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) - Самуил Бронин

Моложавая, с круглыми румяными „щечками“, в старомодном халате. Глядит с первой минуты и до конца встречи недоверчиво, испытующе, иногда откровенно подозрительно. Беседу вместе с тем поддерживает и на некоторые темы говорит охотно — расхваливает, в частности, свою работу киоскером. Убеждена в реальности угроз и покушений на нее со стороны соседей. О своем прошлом рассказывает выборочно: преувеличивает одно, скрывает другое. Речь засорена псевдоинтеллигентными штампами и вычурными гиперболами, например: „молодой сосед без меня ни на йоту ступить не может“. (Несмотря на вражду с родителями, она, как ей кажется, руководит умственным и культурным развитием этого молодого человека — руководство это состоит в разного рода советах и назиданиях, звучащих всякий раз свысока и безапелляционно.)(В)

Заболевание в данном случае течет преимущественно по типу вялой бредовой шизофрении: с прогрессирующим усложнением бредового синдрома — от отдельных идей ревности до систематического бреда этого содержания, с появлением персекуторных тем и идей колдовства, сексуального насилия, ипохондрии в депрессивных фазах. Эта тенденция бреда к систематизации, с одной стороны, и тематическому усложнению, с другой, издавна считается характерной чертой хронических эндогенных бредовых психозов, которые в настоящее время принято считать шизофренными. Но и помимо этих общих соображений имеются более чем достаточные основания отнести эту женщину к страдающим шизофренией: характерны ее нарастающая изоляция, существование в виде чудачки-одиночки и „отщепенки“, легко становящейся враждебной по отношению к ее окружению, — иными словами, микрокататонические „подтекст“ и „аккомпанемент“ ее паранойи.

„Чудаковатость“ —термин не вполне корректный, поскольку отражает не только состояние больного, но и оценку его сторонним наблюдателем, но это определение наряду со словом „странный“ — как известно, одно из самых частых в описаниях шизофрении. В данном случае такое впечатление обуславливается многими особенностями жизни больной и ее психического склада: речи, одежды, общения — и тем, в частности, как она воплощает, проводит в жизнь свои юношеские устремления и установки на культурные ценности, на приобщение к миру прекрасного, к кругу „посвященных“. Движимая этой почти трансцендентальной, лежащей вне житейских реалий, в сугубо идеальной сфере „сверхзадачей“, она, пренебрегая трудностями, устраивается киоскером в центре города и навязывает свое общение артистической и медицинской „элите“ в качестве своего рода „нагрузки“ к книжно-журнальному дефициту: удовлетворяет таким, весьма условным, образом свое „тщеславие“. Тщеславие вообще — наименее шизофреническая из возможных черт характера, поскольку оно нацелено на публику, на реакцию окружения, а шизоиды обычно самодостаточны, противостоят обществу и не нуждаются в его одобрении и поощрении, но в ее случае оно особого свойства: это тщеславие „перед самим собой“ — аутистическое, нарциссическое, удовлетворяющееся не вещественным, не общепонятным, имеющим цену в глазах других достижением своих целей, но символическим, опосредованным, имеющим вес лишь в ее собственной системе ценностей. Действительно, с точки зрения всех прочих, подобное общение с „миром искусства“ не может быть предметом гордости: оно сродни любому бытовому обслуживанию и им можно похвастать разве только перед душевнобольной соседкой или перед обследователем-психиатром.

Интересно также „накопительство“ этой женщины. Это тоже — симптом определенного круга, довольно распространенный, но как бы домашний и потому нечасто описываемый. Вялотекущих и латентных шизофреников (поскольку речь идет о них, хотя то же может наблюдаться и при других болезненных состояниях) можно делить по-разному — можно и по тому, что у них творится дома. У одних поражает голость стен, у других — вековые завалы тряпья и вышедших из употребления вещей, лежащих повсюду многолетними пластами: тоже наподобие неких геологических наслоений. Какая-то патология воли и побуждений стоит, по-видимому, за этими феноменами. Может быть, у „накопительниц“ (поскольку это обычно — женская черта) нарушен целевой рефлекс окончания действия, когда все начатое и предпринятое (в частности — пользование предметами обихода) не знает естественного завершения, продолжает свой бесконечный путь по порочным кругам шизофренического персеверирования.

Б) Краевые и осложненные случаи

Известно, что говорить об атипии в психиатрии рискованно: атипия сама по себе „типичнее“, чем „чистые“ случаи. Почти все приведенные выше наблюдения (имеющие, в сравнении с прочими, лишь одно, но неоценимое достоинство — быть случайно выбранными из населения) отклонялись в той или иной от средних типов учебника. Последние сами по себе являются скорее идеальными образцами, абстракцией, нежели клиническими фактами: реальные больные все в той или иной мере разнородны и представляют собой свободные „осцилляции“ вокруг некоего „усредненного“ типа. Повторимся, что, выделяя те или иные случаи среди прочих как краевые или атипические, мы имеем в виду выход клинической симптоматики за пределы изначально нами отграниченного (в Данном случае — шизофренического) спектра расстройств: когда ставится под сомнение принадлежность болезни к данному кругу психической патологии. О разных вариантах атипии в таком ее понимании уже говорилось выше: сочетание двух эндогенных болезней, сочетание эндогенной болезни с иной, например „органической“, патологией, наконец — истинно атипические случаи: то есть цельные, не сводимые к сочетанию двух патологий и наследственно повторяющиеся симптомокомплексы, не имеющие, однако, своей ниши в традиционной систематике: они располагаются в классификационном пространстве „между“ традиционными формами и имеют вид „промежуточных“, переходных вариантов. Из описанных ниже случаев первый относится к сочетанию начинающейся шизофрении с последствиями недавно перенесенного туберкулезного менингита; в трех последующих вновь имеет место „шизоэпилепсия“, которая в нашем материале оказывается по частоте своей вполне сопоставимой с собственно шизофренической патологией — причем на всех уровнях страдания: манифестном, вялотекущем, латентном и психопатическом. В пятом наблюдении речь идет о внутренне нерасчленимом соединении шизофренической и сенильно-атрофической картины страдания, в котором трудно выделить симптомы одного ряда в контексте другого. Наконец, в эту же группу включены два случая „неуточненных параноидов“: в одном, по всей вероятности, пропфшизофрения (состояние тоже в своем роде промежуточное между олигофренией и шизофренией), во втором — параноид, который, ввиду отсутствия черт характерного шизофренического снижения, может быть отнесен к шизофренному лишь с большими оговорками: это атипия „усеченных“, „моносимптомных“ форм, лишенных обычного и характерного отражения психоза в личности. Сами по себе эти случаи не представляют собой ничего нового и неизвестного, но производит впечатление их общая частота в населении — по меньшей мере, не уступающая „простым“, „чистым“ формам.

В нижеследующем наблюдении — по всей очевидности, шизофренный процесс, манифестировавший среди явлений недавно перенесенного туберкулезного менингита и как бы их завершающий; началась „вторая“ болезнь предположительно недавно и еще не вызвала заметных и характерных изменений личности. В пользу шизофрении, помимо клинической картины, говорит наследственная отягощенность — такое же заболевание у матери. (Заметим, однако, что и у последней имеет место атипическая шизофрения, „протекающая на эпилептоидном фоне“, сопровождаемая истероподобными и „органическими“ стигмами.)

Набл.12. Женщина 32 лет. Мать страдает шизофренией и описана в набл.4. Отец — научный сотрудник, „спокойный, уравновешенный, целеустремленный“; погиб в войну.

Росла тихой, послушной, исполнительной, все ее хвалили. В школе в присутствии учеников из других классов держалась в тени, отмалчивалась, в знакомом кругу вела себя более уверенно, была общительна и влиятельна. „Близко к сердцу“ принимала дела подруг, интересовалась ими как своими, „никогда не держала на подруг зла“ — ей многое доверяли, она была как „почтовый ящик“ для их признаний. „Не была любительницей нарядов“, одевалась нарочито просто, была „серьезной“ в отношении мальчиков и затем — молодых людей. После школы закончила техникум, работала по специальности. Вышла замуж за рабочего. В течение двух лет жили хорошо, затем он начал пить. Не ругала его, „не устраивала ему сцен“, молча „входила в его положение“.

Видимо, с детства больна туберкулезом. В 25 лет перенесла туберкулезный менингит: были резкие головные боли, „перекосило рот“, при ясном сознании сводило мышцы тела, „тянулась“. В течение года активно лечилась, имела вторую группу инвалидности. После перенесенного сделалась раздражительна, кричала на детей, чего раньше не было; периодически, особенно в плохую погоду, возобновлялись головные боли. Стала пасмурна, часто — чем-то удручена, ложилась, приходя с работы. На фоне почти постоянно пониженного настроения появились состояния с отчетливой и беспричинной тоской: „нападала меланхолия“. Почувствовала безразличие к мужу и теперь после очередного алкогольного эксцесса ушла от него с детьми. Хозяйство целиком легло на душевнобольную мать, которая вела его по своему усмотрению.