Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - О Елисеев

Диагноз основывается на данных анамнеза (указания на стрессовые ситуации, интоксикации, воспалительные заболевания половых органов и др.), наличии характерных задержек менструаций с последующим возникновением длительных кровотечений. При влагалищном исследовании находят небольшое увеличение матки (в ювенильном возрасте этот признак отсутствует) и кистозное изменение одного или двух яичников.

Дифференциальная диагностика ДМК в значительной степени зависит от возраста больной. В ювенильном возрасте ДМК приходится дифференцировать от заболеваний крови (болезнь Верльгофа), эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль). В детородном возрасте ДМК следует отличать от кровотечения в связи с начавшимся или неполным самопроизвольным абортом, внематочной беременностью (см.), пузырным заносом, хорионэпителиомой, субмукозной миомой матки, раком шейки и тела матки. В пременопау зальном возрасте ДМК необходимо дифференцировать от рака шейки и тела матки, мимоы матки, эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль, текома).

Диагноз болезни Верльгофа ставят на основании анализа крови на тромбоциты (тромбоцитопения). Гормонально-активную опухоль яичников определяют при влагалищном исследовании, а также при использовании эндоскопических (лапароскопия; кульдоскопия) и ультразвуковых методов. При самопроизвольном аборте находят увеличенную и размягченную матку, приоткрытую шейку матки и другие признаки беременности. Внематочная беременность характеризуется выраженным болевым симптомом, явлениями внутреннего кровотечения, односторонним увеличением придатков матки, их резкой болезненностью и другими симптомами. Миому матки диагностируют на основании ее увеличения, наличия характерной бугристости поверхности, плотной консистенции. Для диагностики подслизистой мимоы используют в условиях стационара дополнительные методы исследования (гистероскопия, гистерогрфия, ультразвуковое исследование). Рак шейки матки обнаруживают при осмотре больной с помощью зеркал. Рак эндометрия диагностируют в основном на основании данных выскабливания матки. Пузырный занос и хорионэпителиома встречаются редко, поэтому дифференциальная диагностика ДМК с этими заболеваниями не имеет большого практического значения.

Неотложная помощь. В случае возникновения меноррагии на почве экстрагенитального заболевания, эндометрита, миомы матки и эндометриоза вводят сокращающие матку средства. При небольшом кровотечении ограничиваются введением препаратов внутрь, при более сильном препараты вводят парентерально. Окситоцин вводят внутримышечно по 1 мл (5 ЕД) 1 - 2 раза в день. Метилэргометрин также вводят внутримышечно (1 мл 0,02% раствора). При введении окситоцина матка после быстрого сокращения вновь расслабляется, что приводит к возобновлению кровотечения. При введении метилэргометрина сокращения матки носят более длительный характер, что более надежно с точки зрения гемостаза. Метилэргометрин можно вводить через некоторое время после введения окситоцина. При кровотечении, обусловленном миомой матки, введение веществ, вызывающих сильные сокращения мускулатуры матки, следует производить с большой осторожностью из-за опасности ишемии и некроза узла опухоли. При сравнительно небольшой меноррагии сокращающие матку средства дают внутрь: эрготал по 1 мг 2-3 раза в день, эргометрина малеат по 0,2г 2-3 раза в день. При более выраженной меноррагии эти препараты вводят парентерально. Наряду с препаратами группы спорыньи вводят викасол (1-2 мл 1% раствора внутримышечно), глюконат кальция (10 мл 10% раствора внутримышечно), кислоту аминокапроновую (50-100 мл 5% раствора внутривенно). При небольшом кровотечении этот препарат дают внутрь (из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела), растворив предварительно порошок в сладкой воде. Обычно с помощью таких мероприятий удается ослабить, но не остановить кровотечение полностью. Наряду с медикаментозной терапией применяют холод на низ живота (пузырь со льдом на 20-30 мин с перерывами).

При ДМК симптоматическая терапия, описанная выше, обычно или не дает выраженного положительного результата, или вызывает временный кровоостанавливающий эффект. Поэтому сразу же после госпитализации или при вынужденной задержке с госпитализацией наряду с введением сокращающих матку средств и препаратов, повышающих свертываемость крови, необходимо начать применение гормонального гемостаза. У больных с ювениальными маточными кровотечениями остановку кровотечения начинают сразу с гормонального гемостаза. В детородном возрасте к этому методу лечения обычно прибегают только после того, когда убеждаются в отсутствии предрака или рака эндометрия (необходимость предварительного диагностического выскабливания!). В период пременопаузы остановку ДМК во всех случаях начинают с производства диагностического раздельного (тела и канала шейки) выскабливания слизистой оболочки матки. Если же такое вмешательство было предпринято сравнительно недавно, то при исключении рака эндометрия можно начать в порядке оказания неотложной помощи остановку кровотечения с помощью гормональных препаратов.

Эстрогены для гемостаза назначают в больших дозах: 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 2-3 и или этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,05 мг каждые 2-3 и (tie более 5 таблеток в сутки). Обычно гемостаз наступает в течение первых 2 сут. Затем дозы эстрогенов постепенно уменьшают и вводят их еще в течение 10-15 дней. Комбинированные эстрогенгестагенные препараты (бисекурин, ноновлон) назначают с целью гемостаза по 4-5 таблеток в день с интервалами 2-3 ч. Обычно кровотечение прекращается через 24-48 ч от начала лечения. Затем количество таблеток постепенно снижают (по одной в день) до назначения только одной таблетки в день. Общий курс терапии 21 день. Гемостаз с использованием чистых гестагенов (норколут, прогестерон) применяют реже из-за опасности усиления кровотечения в первые дни лечения, что опасно у анемизированных больных.

При профузном кровотечении вследствие запущенного рака шейки матки иногда при оказании неотложной помощи приходится прибегать к тугой тампонаде влагалища (см.).

Госпитализация. Вне зависимости от причины маточного кровотечения при обильном кровотечении больную необходимо срочно госпитализировать в гинекологическое отделение. При профузном кровотечении транспортировку осуществляют на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. Кровотечения из половых путей женщины могут встретиться как в первой, так и во второй половине беременности. Причины этих кровотечений различны.

В первой половине беременности кровотечения в основном обусловлены самопроизвольным абортом. Значительно реже кровянистые выделения из матки бывают связаны с внематочной беременностью (см.), а также с развитием трофобластических заболеваний (пузырный занос и хорионэпителиома).

Симптомы. Самопроизвольный аборт сопровождается появлением кровянистых выделений из половых путей, выраженность которых находится в зависимости от стадий развития аборта.

При угрожающем аборте больная жалуется в основном на тяжесть внизу живота, небольшие схваткообразные боли; нередко эти явления сочетаются со скудными мажущимися темными кровянистыми выделениями. При влагалищном исследовании канал шейки матки закрыт, матка мягкая, легко возбудимая, по своим размерам соответствует сроку беременности. Начавшийся самопроизвольный аборт характеризуется усилением кровянистых выделений из влагалища и более интенсивными схваткообразными болями внизу живота. При влагалищном исследовании определяется несколько приоткрытый наружный маточный зев, размеры матки соответствуют сроку беременности.

Аборт в ходу представляет собой следующую стадию развития самопроизвольного аборта, при которой плодное яйцо отслаивается от стенок матки и изгоняется в цервикальный канал. Эта стадия аборта сопровождается значительным кровотечением. Во время влагалищного исследования выявляют раскрытие наружного зева и канала шейки матки, в просвете которого обнаруживают сгустки крови и части плодного яйца. Размеры матки несколько меньше срока беременности.

Неполный аборт характеризуется изгнанием большей части плодного яйца и наличием их остатков в матке, вследствие чего матка не может сократиться. Эта стадия характеризуется сильным, иногда профузным кровотечением. Боль незначительная. При влагалищном исследовании канал шейки матки свободно проходим для пальца, размеры матки всегда меньше предполагаемого срока беременности. Полный аборт (встречается редко) сопровождается изгнанием из матки всех частей плодного яйца. Вследствие этого кровотечение значительно меньше, чем при неполном выкидыше. Боль внизу живота почти отсутствует. Канал шейки матки проходим для пальца, матка значительно меньше срока беременности, плотная.