Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

Когнитивная оценка

Общий клинический контекст

Нарциссические люди обычно обращаются за лечением, когда у них развивается причиняющее неудобства расстройство Оси I или когда они сталкиваются с какой-нибудь серьезной проблемой в отношениях с людьми. Основной причиной обращения нарциссических пациентов за лечением является депрессия. Для нарциссических личностей характерны следующие формы депрессивного расстройства: нарушение адаптации с депрессивным настроением, дистимическое расстройство и иногда большая депрессия. Нарциссические люди плохо переносят дискомфорт, поэтому обычно стремятся к лечению депрессии. Но чем серьезнее депрессия, тем сложнее точно оценить наличие расстройства личности.

Факторы, способствующие развитию депрессии, часто включают в себя какие-либо проблемы в отношениях или их разрыв, неприятности на работе или какой-то кризис, при котором в результате разочарования или оскорбления ущемляется чувство грандиозности. Иногда за определенное время накапливаются неоправдавшиеся грандиозные ожидания, и это приводит к дисфорическим умозаключениям о том, что большие мечты никогда не сбудутся. Чувство грандиозности и уникальности может продолжать выражаться через подчеркивание исключительного характера отчаяния.

Нарциссическая депрессия обычно предполагает несоответствие между ожиданиями/фантазиями и действительностью. Автоматические мысли отражают постоянную сосредоточенность на неоправдавшихся ожиданиях, недостатках и низшем положении других людей и уникальности проблем пациента. Может присутствовать чувство сомнения в том, что когда-нибудь все сложится «действительно хорошо», а также уклонение от приятных действий и контактов. Нарциссический пациент также может испытывать чувство унижения оттого, что у него депрессия.

Нарциссический пациент может обратиться за лечением и по причине других, помимо депрессии, симптоматических расстройств или из-за проблемного поведения. Значимым другим, возможно, надоест мучиться с нарциссической личностью, и они могут предъявить такому человеку ультиматум, который заставит его прибегнуть к психотерапии. Иногда нарциссические личности могут обращаться за лечением, чтобы снять дискомфорт, вызванный иным, чем депрессия, симптоматическим расстройством. Такие расстройства обычно включают в себя социальные фобии, ипохондрию и злоупотребление психостимулирующими веществами. Гиперсенситивность к оценке окружающими может проявляться в форме социальной фобии. Чрезмерная обеспокоенность предполагаемыми недостатками внешности способствует развитию фобического поведения, поскольку люди одновременно ищут внимания и при этом боятся оценки.

В случае ипохондрии чрезмерная увлеченность собой переходит в сосредоточенность на защите своего тела и удовлетворении физических потребностей. Это обеспечивает социально приемлемый способ расходования времени и энергии на себя и позволяет получить классическую вторичную выгоду в виде внимания и сочувствия окружающих. Физическая уязвимость служит основанием для необходимости особого обращения и объяснением того, почему действительность не может соответствовать воображаемым способностям. Болезнь, или потенциальная болезнь, обеспечивает приемлемое объяснение того, почему все не так, как «могло бы быть».

Злоупотребление психоактивными веществами может развиваться как часть общего нарциссического паттерна увлеченности собой и потакания своим желаниям. Наркотики типа кокаина, являющиеся признаком «высокого статуса», также особенно привлекательны для нарциссических личностей. Немедленное снятие дискомфорта и чувство собственной значимости и силы иногда могут быть достигнуты с помощью химических веществ. Неосознанное напряжение, вызванное гиперсенситивностью к оценке, может быть легко снято небольшим количеством спиртного или таблетками. Вера в свою уникальность не позволяет нарциссическим личностям признать свою зависимость от алкоголя или наркотиков. Это также заставляет их думать, что они избегут негативных последствий пагубной привычки и могут легко прекратить употребление этих препаратов.

В некоторых случаях в мышлении нарциссических пациентов могут развиваться параноидные тенденции. При этом преобладает установка «я против мира», поскольку нарциссические личности воспринимают других людей как завидующих их особым талантам и поэтому готовых «добраться до них» или как-то их унизить. Информация, противоречащая грандиозным фантазиям нарциссических личностей, может вызывать интенсивный гнев, вербальную или физическую агрессию к другим людям и активные действия, направленные на самозащиту. В крайних случаях, когда отсутствует возможность проверки реальности, параноидные нарциссические личности могут яростно нападать на людей, которых они расценивают как угрозу своему превосходству.

Примером этого служит следующий трагический случай. Человек, у которого позже было диагностировано НРЛ, перенес ряд стрессов, послуживших причиной различных трудностей и изоляции от других. Он был разведен с женой, но сохранил опекунство над четырьмя маленькими детьми, двое из которых носили его фамилию. У него были проблемы на работе. У него возникли финансовые трудности, которые закончились изъятием мебели за неуплату. По ночам он работал, а днем занимался детьми.

Бывшая жена этого человека, по его словам, несколько раз звонила ему, дразня его рассказами о сексуальных достоинствах и материальном достатке ее нового друга, например о его новом пистолете. Мужчина все больше раздражался и беспокоился от мысли, что у этого друга «пистолет был больше, чем у меня» и что жена и ее друг сговорились украсть детей в одни из выходных. Чтобы предотвратить это, он купил в магазине уцененных товаров винтовку и планировал убить бывшую жену и ее друга. В тот день, когда он собирался это сделать, он «позаботился» и о своих четверых детях, убив каждого, чтобы они не достались жене и ее любовнику. Затем он убил жену, а также ее мать. Потом он шесть часов прождал любовника жены у его работы и стрелял в него, когда тот появился, но только ранил.

После тщательной оценки был сделан вывод, что этот крайний акт насилия прежде всего явился попыткой предотвратить дальнейшие удары по чувству собственного достоинства этого мужчины и был вызван желанием отомстить тем, кто унижал его, и восстановить свое чувство превосходства и доминирования. Он был признан вменяемым и ответственным за убийство жены и тещи и ранение друга жены, но временно невменяемым при убийстве детей. Этот случай указывает на необходимость быть готовым к агрессивному поведению, особенно когда подозрительная, гневливая нарциссическая личность замышляет месть.

Присутствие НРЛ, как правило, усложняет стандартное лечение сопутствующего расстройства Оси I. Довольно часто ставится дополнительный диагноз расстройства личности, когда лечение симптоматического расстройства блокировано или не отмечается ожидаемого улучшения. Мы рекомендуем одновременно проводить анализ расстройств Оси I и Оси II, когда присутствуют оба. На практике это может значить, что следует отводить некоторое время на разработку когнитивных вмешательств для обоих расстройств в рамках одной сессии. Расстройство Оси I нужно лечить стандартным способом, увеличивая количество отведенного на это времени, в зависимости от тяжести симптомов. Но если в то же время не уделяется достаточного внимания нарциссизму, общее улучшение состояния пациента будет минимальным.

Отдельные оценочные процедуры

Точная оценка НРЛ трудна, особенно когда помимо него имеет место расстройство Оси I. Кроме того, у пациента могут присутствовать особенности, характерные для других расстройств личности. С нарциссизмом наиболее часто сочетаются гистрионное, антисоциальное и пограничное расстройства личности (Stangl et al., 1985). Возможно, наиболее важным средством оценки при диагностике нарциссизма является осторожное клиническое интервью. Включение в процесс интервью другого человека в качестве дополнительного источника информации также весьма полезно.

Оценить тяжесть состояния больного можно по стандартным симптоматическим измерениям типа Опросника депрессии Бека. Другие стандартные психометрические инструменты могут помочь выяснить уровень дискомфорта и присутствие некоторых характеристик личности. Профиль MMPI,вероятно, покажет клинические повышения по отдельным шкалам, которые соответствуют предъявляемым жалобам. Показатели шкалы 4 (психопатическое отклонение), вероятно, будут существенно повышены ввиду того, что нарциссические личности считают себя особенными, исключительными и склонны все делать по-своему. Показатели шкал 6 (паранойя) и 9 (мания) также иногда умеренно повышены ввиду гиперсенситивности и чувства грандиозности нарциссических личностей. Данные по неклиническим студенческим выборкам говорят о том, что повышение показателей шкал 8 (шизофрения), 9 (мания) и шкал валидности образовывали профиль, наиболее типичный для нарциссического стиля личности (Raskin & Novacek, 1989). Методика «Обзор дисфункциональных установок», вероятно, подтвердит наличие убеждений относительно достижений, перфекционизма и одобрения.