Полный справочник для тех, у кого диабет - Александр Древаль

5.5. Стопа Шарко

Диабетическая нейропатия может вызывать со стороны стопы медленно, в течение многих лет, каскад нарастающих патологий, которые, в конечном счете, ведут к выраженной деформации стопы, что и называется стопой Шарко. Характерными особенностями поражения суставов стопы являются следующие:

• Предрасположены к поражению суставы, на которые приходится большая нагрузка, голеностопные, в частности и стопы.

• Болезнь начинается с потери чувствительности стоп и истончения костей стопы. В результате возникают безболезненные переломы костей стопы.

• Так как переломы не вызывают болевых ощущений, то они не замечаются и не лечатся адекватно. В итоге вы можете ходить на сломанных ступнях, что возникшую патологическую ситуацию только усугубляет.

• Также развивается атрофия мышц и в сочетании с поражением суставов состояние стопы еще больше ухудшается – она заметно деформируется, теряя обычную форму.

• Ключевое лечение стопы Шарко – разгрузка суставов и ношение специальной обуви, как можно ранее.

• Если вы заметили воспаление суставов стопы или коленных суставов, безотлагательно обратитесь к врачу, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение.

5.6. Предотвращение нейропатии

Лучшим средством предотвращения нейропатии является тщательный контроль глюкозы крови – поддержание ее уровня как можно ближе к норме. В этом случае риск развития нейропатии снижается на 60 %. Для нормального функционирования нервных клеток необходим стабильный и близкий к норме уровень глюкозы крови.

Кроме того, неблагоприятно на развитие нейропатии действует курение, которое нужно немедленно прекратить, если вы курите. Алкоголь, как известно, и без диабета вызывает поражение нервной системы, а злоупотребление им в комбинации с диабетом быстро приводит к развитию нейропатии. Так что и его потребление нужно значительно ограничить. Регулярные физические нагрузки поддерживают функцию нервной системы в тонусе и являются эффективным средством профилактики нейропатии.

5.7. Неспецифическое лечение диабетической нейропатии

На сегодня не существует методов прямого лечения нейропатии и наиболее эффективна лишь ее профилактика. В частности, поддержание глюкозы в пределах целевых значений на 60 % снижает частоту возникновения и прогрессирования нейропатии. Поскольку одним из механизмов развития диабетической нейропатии является окислительный стресс, то назначение в этих случаях универсального антиоксиданта – тиоктовой кислоты (альфа-липоевой кислоты) считается оправданным. В ряде исследований было установлено, что она способствует восстановлению нервов и защищает их от вредных воздействий.

ТИОКТОВАЯ КИСЛОТА (TIOCTICACID) (препараты: Берлитион 300, Октолипен, Тиогамма, Тиоктацид 600Т, Тиоктацид БВ, Тиолепта, Эспа-Липон)

•  Таблетки по 300 мг или 600 мг. Назначают внутрь по 600 мг (2 таблетки) 1 раз/сут. Таблетки принимают натощак, приблизительно за 30 мин до первого приема пищи, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Длительность курса лечения определяется врачом индивидуально.

•  Раствор 300 мг или 600 мг. Препарат разводят в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно 300–600 мг примерно в течение 30 мин 1 раз в сутки. В начале курса лечения препарат вводят внутривенно в течение 2–4 недель. Затем можно продолжить прием тиоктовой кислоты внутрь в дозе 300–600 мг/сут.

Лекарственные формы препарата:

• капсулы 300 мг (Октолипен);

• концентрат 25 мг/мл для приготовления раствора для вливаний в ампуле 12 мл (300 мг) (Берлитион 300);

• концентрат 25 мг/мл для приготовления раствора для вливаний в ампуле 24 мл (600 мг) (Тиогамма, Тиоктацид 600 Т);

• концентрат 30 мг/мл для приготовления раствора для вливаний в ампуле 10 мл (300 мг) (Октолипен);

• таблетки 200 мг, (Эспалипон), 300 мг (Берлитион 300, Тиолепта) и 600 мг (Тиогамма, Тиоктацид БВ, Эспалипон).

5.8. Лечение нейропатической боли

Лечение зависит от проявлений нейропатии. Наиболее частый симптом – боли в ногах или реже другой локализации. Часто они существенно уменьшаются, когда уровень глюкозы крови поддерживается близко к нормальному. При значительном повышении уровня глюкозы крови, даже на короткое время, боли могут усиливаться. Регулярные физические упражнения, ходьба заметно снижают боли. Но если эти меры не помогают, то назначаются медикаменты.

•  Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП) часто рекомендуются, но их эффективность не доказана при лечении нейропатической боли.

• Так как боли снимаются также антидепрессантами и противосудорожными препаратами , то врач может прописать и их.

•  Наркотические обезболивающие назначаются только при очень сильных болях и на короткое время, чтобы избежать привыкания.

• Если обычные обезболивающие средства не помогают, то следует обратиться к специалистам по лечению боли и тогда подбирается комплекс средств – гипноз, релаксирующие упражнения, акупунктура и другие, которые некоторым больным очень помогают.

Препараты, дозы и схемы лечения

В табл. 70 дан перечень препаратов, используемых для лечения периферической нейропатии.

Таблица 70. Препараты, используемые в лечении симптомов дистальной нейропатии

Антидепрессанты более 40 лет используются для лечения нейропатической боли. Антидепрессанты были первыми препаратами, которые были подвергнуты научному исследованию, доказавшему эффективность в лечении нейропатической боли при диабетической нейропатии. В связи с этим они относятся к препаратам первого выбора в устранении нейропатической боли.

АМИТРИПТИЛИН (AMITRIPTYLIN) – таблетки 10 мг и 25 мг. Амбулаторным больным начальная доза 75 мг/ сут, разделенная на два приема или 50-100 мг на ночь; титрация по 25–50 мг на ночь; поддерживающая доза 50-100 мг на ночь; максимальная доза 150 мг/сут. В стационаре начальная доза 100 мг/сут; титрация – до 200 мг/сут; поддерживающая – 50-100 мг на ночь; максимальная – 300 мг/сут. Внутримышечно: начальная доза 20–30 мг/4 раза в день; пожилым – 10 мг/2 раза в день или 20 мг/на ночь.

ИМИПРАМИН (IMIPRAMINE) – таблетки 10 мг, 25 мг и 50 мг. Стационарным больным начальная доза 100 мг/ сут в два прием в день; титрация – до 200 мг/сут; доза может быть повышена до 250–300 мг/сут через 2 недели, если есть необходимость. Амбулаторно начальная доза 75 мг/сут; титрация – повышение до 150 мг/сут.; поддерживающая – 50-150 мг/сут; максимальная – 200 мг/сут.

СИМБАЛТА (CYMBALTA) – дулоксетин, капсулы 30 мг и 60 мг. Начальная доза 30 мг/сут или 60 мг/сут один раз в день. При необходимости можно увеличить суточную дозу с 60 мг до максимальной дозы 120 мг/сут в 2 приема. При диабетической болевой периферической нейропатией начальная доза 60 мг/на ночь или меньше, при плохой переносимости.

Для лечения болевой нейропатии используются и противосудорожные препараты, среди которых наиболее проверенными являются Габапентин и новый препарат Прегабалин (Лирика).

ГАБАГАММА (GABAGAMMA) (Германия) – габапентин, капсулы 100 мг, 300 мг и 400 мг.

ГАПЕНТЕК (GAPENTEK) (Германия) – габапентин, капсулы 300 мг и 400 мг

КОНВАЛИС (CONVALIS) (Россия) – габапентин, капсулы 300 мг.

НЕЙРОНТИН (NEURONTIN) (Германия) – габапентин, капсулы 100 мг, 300 мг и 400 мг; таблетки 600 мг и 800 мг.

ТЕБАНТИН (TEBANTIN) (Венгрия) – габапентин, капсулы 100 мг, 300 мг и 400 мг.

При нейропатической боли препарат назначают в начальной дозе 300 мг 1 раз/сут, во 2 день – по 300 мг 2 раза/сут и на 3 день – по 300 мг 3 раза/сут. При интенсивной боли можно назначать с 1 дня по 300 мг 3 раза/сут. В зависимости от эффективности дозу можно постепенно увеличить, но не более чем до 3,6 г/сут. При диабетической нейропатии доза 2,4 г/сут обычно достаточна.

Прегабалин близок по механизмам действия к Габа-пентину, однако у него есть ряд определенных отличий и существенных преимуществ. У него идентичная габа-пентину эффективность при существенно более низких дозировках (в 2,5 раза). Вследствие этого вероятность побочных реакций у прегабалина значительно ниже, чем у габапентина. Вместе с тем было показано, что прегабалин достоверно эффективнее габапентина.

ЛИРИКА – прегабалин, капсулы по 25 мг, 75 мг, 150 мг и 300 мг. Обычные дозы от 150 мг/сут до 600 мг/ сут в 2 приема независимо от приема пищи. При лечении диабетической нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сут через 3–7 дней. При необходимости можно увеличить дозу до максимальной (600 мг/сут) через неделю. Прекращать прием необходимо постепенно, снижая дозу в течение недели.

Тромадол , опиоидоподобный препарат центрального действия, который является синтетическим ненаркотическим аналгетиком, успешно снимает нейропатическую боль, хотя его рекомендуется использовать непродолжительно, до 6 месяцев. Недавно разработан другой опиоид, оксикодон-КВ (KB – контролируемое высвобождение), снимающий выраженные нейропатические боли, при которых неэффективны другие препараты. Однако ему свойственны нежелательные побочные действия типичных опиатов и он отсутствует пока в России.