Психосоматика - Ирина Малкина-Пых

Терапевты когнитивно-поведенческого направления предполагают, что психопатологические и психосоматические расстройства являются следствием неточной оценки событий, и, следовательно, изменение оценки этих событий должно вести к изменению состояния пациента. Подобно поведенческой терапии, когнитивно-поведенческая терапия учит пациентов по-другому реагировать на ситуации, вызывающие приступы паники или агрессии. В этом случае устраняются иррациональные суждения, возникшие на фоне тревоги и косвенным образом поддерживающие ее путем оспаривания их уместности.

Поведенческая терапия как систематический подход к диагностической оценке и лечению психологических расстройств сформировалась к концу 50-х годов (Вильсон, 2000). К современной поведенческой терапии относятся следующие подходы:

• прикладной анализ поведения;

• необихевиоральная медиаторная модель «стимул – реакция»;

• теория социального научения;

• когнитивная модификация поведения.

По сути, эти четыре подхода различаются степенью использования когнитивных концепций и методов. На одном крае континуума – прикладной анализ поведения, фокусирующийся исключительно на наблюдаемом поведении и игнорирующий какие бы то ни было опосредующие когнитивные процессы. На другом – теория социального научения и когнитивная модификация поведения, в существенной степени опирающиеся на когнитивные теории.

Лежащая в основе поведенческой терапии модель болезни рассматривает соматические и психические симптомы как заученную форму поведения, которая может и «запамятоваться». Самые важные модели объяснения этого опираются на классическое обусловливание (респондирующее обучение), оперантное обусловливание (предметное обучение) и познавательно-психологическую модель (в рамках познавательной поведенческой терапии). При этом исходят из того, что поведение в болезни обусловливается воздействием определенных условных раздражителей (респондентно заученное поведение) и через определенные положительные последствия их сохранения (предметно заученное поведение). В последних работах указывается, что определенные мысли и установки (познание) одновременно приводят к развитию соматических симптомов и способствуют их сохранению (Бройтигам и др., 1999).

Новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческую модель. Мишенью «чистого» поведенческого терапевта является изменение поведения; мишенью когнитивного терапевта – изменение восприятия себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.

Клинической областью, сблизившей когнитивный и поведенческий подходы, явилась невротическая депрессия. Аарон Бек (1967), наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях:

• негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и приносит некоторое удовольствие большинству людей;

• безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события;

• сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Другим примером является рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса (1962). Эллис исходит из того, что тревога, чувство вины, депрессия и другие психологические проблемы вызываются не психотравмирующими ситуациями как таковыми, а тем, как люди воспринимают эти события, что они думают о них. Терапия Эллиса стремится в первую очередь идентифицировать подобные наносящие ущерб личности («самопоражающие») и вызывающие проблемы мысли, которые пациент приобрел в результате неправильного научения, а затем помочь пациенту заменить эти малоадаптивные стереотипы мышления на более реалистические, используя при этом моделирование, поощрение и логику. Как и в когнитивной терапии Бека, в рационально-эмотивной терапии Эллиса много внимания уделяется поведенческим техникам, в том числе домашним заданиям.

У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаруживается ряд общих черт (Doyle, 1987):

1. И те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные – на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.

2. И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта – как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления.

3. И те и другие дают свои пациентам домашние задания, с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.

4. И те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Когнитивные факторы и стратегии преодоления оказывают влияние на физиологические процессы: при тягостных представлениях наблюдаются повышение артериального давления, учащение дыхания, изменение кровообращения и другие соматические приспособительные реакции. Специальные методы, направленные на изменение познавательных процессов и их последствий, связаны с подавлением нежелательных мыслей и чувств (стоп-мысли), с обусловливанием представлений и мыслей (скрытое обусловливание), с перестройкой автоматизированного познания (познавательное переструктурирование) (Ellis, 1977; Beck, 1979), с техникой обращения с проблемами (тренинг для снятия проблем) и с познавательными методами преодоления стресса («прививка против стресса», тренировка управления стрессом) (Meichenbaum, 1977). В психосоматике когнитивные лечебные методики всегда могут сыграть роль в тех случаях, когда у больного вырабатываются специфическое ожидание, представления и оценка неблагоприятного течения болезни, т. е. болезненное поведение, и когда можно на основе этого добиться того, что изменение познавательных процессов приведет к облегчению.

Для пациентов, которые не могут проявлять по отношению к другим людям ни положительных, ни отрицательных эмоций и потому ущемлены в своих социальных взаимоотношениях, предлагается тренировка уверенности в себе; в результате подавленные пациенты решаются наконец выразить свои чувства и желания окружающим. Упражнения по формированию поведения проводятся в основном в виде ролевой игры; при этом придается также значение обучению модели поведения. Тренировка уверенности в себе важна при психосоматических и невротических нарушениях, которые связаны со страхами, неуверенностью в себе и с социальной угнетенностью.

Все большее значение в психосоматической медицине приобретают так называемые психовоспитательные методики, с помощью которых осуществляются стратегии по подкреплению поведения, благоприятного для здоровья, и отказу от поведения, оказывающего болезнетворное влияние (курение, алкоголизм, нарушения диеты, злоупотребление медикаментами).

Поведенческая терапия – предпочтительный метод лечения мужских и женских сексуальных проблем, таких, как импотенция, преждевременная эякуляция, оргазмическая дисфункция и вагинизм. Энурез – одна из детских проблем, наиболее хорошо поддающихся поведенческой терапии (Вильсон, 2000).

Выявлены специфические паттерны поведения, которые, по-видимому, повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Модификация этих жизненных стилей может заметно уменьшить вероятность заболевания. К числу факторов риска, становившихся объектом воздействия терапевтических программ, относятся курение, избыточный вес, недостаток физической активности, стресс, гипертония и чрезмерное потребление алкоголя. «Злоупотребление веществами» обычно лечат посредством сочетания нескольких процедур самоконтроля. Стресс и гипертония подвергаются воздействию таких методов, как тренинг релаксации. Методы поведенческой терапии применяются как к больным (индивидуально или в группе), так и к здоровым людям в их производственной или иной социальной среде для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Поведенческие техники также успешно применяются по отношению к таким проблемам, как головные боли, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и булимия), астма, эпилепсия, расстройства сна, тошнота у онкологических больных в связи с лучевой терапией, страхи госпитализации и операции у детей и др.