Энциклопедия клинической кардиологии - Дмитрий Атрощенков

Первичное и вторичное ПМК могут иметь разнообразное течение: бессимптомное, легкое, средней тяжести и тяжелое. Идиопатическое ПМК в большинстве случаев протекает благоприятно, характерно легкое течение заболевания. Недостаточность кровообращения, как правило, не возникает, так как компенсация обеспечивается за счет мощного левого желудочка. Течение вторичного ПМК зависит от течения основного заболевания. В некоторых случаях ПМК может усугубить или осложнить течение основного заболевания (например, инфаркт миокарда).

Серьезные осложнения развиваются у 15 % больных, преимущественно у больных с голосистолическим шумом, реже – при изолированном мезосистолическом щелчке; причем у мужчин чаще, чем у женщин. К тяжелым осложнениям ПМК относятся инфекционный эндокардит, спонтанный разрыв хорд, прогрессирующая митральная регургитация, тромбоэмболии, аритмии сердца и внезапная смерть.

Прогноз. Больные с ПМК длительное время сохраняют хорошее самочувствие и трудоспособность. Прогноз ухудшается при осложнениях, длительном течении и ПМК, возникшем в детском возрасте.

К настоящему времени нет единых установок по лечению и профилактике ПМК. Это объясняется рядом причин, основной из которых является отсутствие единого мнения об этиологии и патогенезе данного заболевания. Полиэтиологичность и различный патогенез обязывают лечащего врача строго индивидуально проводить комплексную терапию больных с первичным и вторичным ПМК.

Основные принципы индивидуальной терапии при ПМК:

1) нормализовать психоэмоциональный статус;

2) ликвидировать или ослабить основные патологические симптомы;

3) предупредить развитие миокардиальной и гемодинамической не достаточности;

4) фармакологическая коррекция аритмий сердца.

Целесообразно начинать лечение с освоения больным элементов аутотренинга, психотерапии в сочетании с применением седативных и психотропных препаратов (валериана, пустырник, седуксен, реланиум, мепробамат и др.). Одновременно следует проводить общеукрепляющую терапию: адаптогены – элеутерококк, женьшень, китайский лимонник, пантокрин; физиотерапию (гальванический воротник по Щербаку, д'Арсонваль, массаж, циркулярный душ, радоновые, хвойные, бромные, кислородные ванны и др.). Поскольку состояние тревоги и аффективной напряженности, характерные для ПМК, сопряжены с избыточным высвобождением адреналина, то необходимо использовать блокаторы B-адренергических рецепторов – пропранолол или его аналоги (анаприлин, обзидан) и др.

Вторым этапом в комплексной терапии является ликвидация и предупреждение метаболической недостаточности миокарда. Наиболее эффективными препаратами для регуляции нарушенного метаболизма являются оротат калия, АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, витамины, ретаболил.

В комплексной терапии больных с ПМК особое место занимает лечение аритмий сердца. Несмотря на высокую частоту их возникновения, в большинстве случаев нарушения ритма и проводимости носят доброкачественный характер и нередко протекают бессимптомно. Однако у части больных наблюдаются сложные, рецидивирующие и опасные для жизни аритмии, требующие активного вмешательства.

Антиаритмическая терапия зависит от точности основного диагноза (первичное или вторичное ПМК), понимания электрофизиологических основ нарушения ритма и знания механизма действия лекарственных средств. Антиаритмические препараты I группы – хинидин, новокаинамид, аймалин, дизопирамид, этмозин и калий оказывают положительный терапевтический эффект при тяжелых желудочковых аритмиях у больных с ПМК. Препаратом выбора может стать одно из этих антяарнтмических средств в сочетании с пропранололом.

Некоторые авторы широко используют в своей практике при лечении больных с ПМК антиаритмические препараты II группы – местные анестетики (лидокаин, мексилетин), а также дифенилгидантоин. При применении β-блокаторов (антиаритмические препараты III группы) клиническое улучшение наступает чаще у больных с наджелудочковыми аритмиями, чем с желудочковыми. Предсердные аритмии при ПМК следует лечить антиаритмическими средствами II, IV и V групп – верапамилом (изоптин, финоптин), кордароном, пропранололом и др., а также препаратами дигиталиса, строфантина и хинидином. Если наджелудочковые аритмии сочетаются с синдромом WPW, необходимо назначать аймалин или кордарон.

При легких формах брадиаритмий следует руководствоваться общепринятыми установками их лечения, а при тяжелых формах, которые клинически проявляются синкопе или синдромом Морганьи—Адамса—Стокса, методом выбора является временная или постоянная кардиостимуляция.

Список литературы

1. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей: В 4 т./ Акчурин Р. С., Борисенко А. П., Бураковский В. И.; Под ред. Е. И. Чазова. – М.: Медицина, 1992.

2. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. – Л.: Фолиант, 1998. – 620 с.

3. Окороков А. Н. Диагностика и лечение внутренних болезней: в 13 томах. – М.: «Медицинская литература», 2002.

4. Руководство для врачей скорой медицинской помоши. Под ред. В. А. Михайловича, А. Г. Мирошниченко. – 3-е издание, перераб. и доп. – СПб.: «Невский диалект», 2001. – 704 с.

5. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ./ Под ред. М. Вудли и А. Уэлан – М.: Практика, 1995. – 832 с.