Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

УЗИ позволяет определить положение семенного канатика и состояние кровотока в нем, характер предшествующей операции, а также выявить наличие рецидива, уточнить причину болевого синдрома в этой области и определить лечебную тактику. Исследование состояния кровообращения в ушитых тканях проводится и путем измерения местной температуры с помощью инфракрасного термометра. В некоторых случаях прибегают к компьютерным исследованиям [36, 50, 78, 112, 122, 149].

По сравнению с общей или региональной анестезией местная анестезия связана с более быстрой мобилизацией, более ранней выпиской, низкой больничной и общей стоимостью медицинского обслуживания. Правильно проведенная местная анестезия считается хорошей у пациентов с тяжелой системной болезнью.

Вопрос профилактического применения антибиотиков для предотвращения инфекции, что особенно важно при использовании протезного материала, не имеет единого подхода. Неоправданное использование антибиотиков может создавать проблемы, в частности, вызвать аллергию, устойчивость к бактериям, увеличение затрат. Применение антибиотиков рекомендуется при высоком риске инфицирования. Ставится под сомнение их применение в условиях низкого риска инфицирования. При лапароскопическом доступе для профилактики применение антибиотиков не рекомендуется [91, 101, 121].

1.4. Способы выполнения основных методов пластики при паховой грыже

Современная история хирургии грыж начинается со второй половины XIX века, когда были разработаны основные методы пластики при паховой грыже, которые имели широкую популярность и использовались более ста лет, а некоторые из них не утратили свою практическую значимость по настоящее время. Для проведения анализа представляет наиболее известные методы пластики при паховых грыжах. Они разделяются на пластику задней и передней стенки.

В 1881 г. Люка-Шампьоньером было выполнено грыжесечение, при котором проводилось вскрытие апоневроза и удаление грыжевого мешка до уровня глубокого кольца.

Пластика паховой грыжи по Бассини

В 1884 г. Бассини предложил укрепление задней стенки пахового канала с помощью внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечной фасции, подшитых к паховой связке под семенным канатиком одним швом (рис. 1)

Рисунок 1. Внутренняя косая и поперечная мышца вместе с поперечной фасцией пришиты к паховой связке под семенным канатиком

Затем сшиваются оба края апоневроза наружной косой мышцы живота, формируя поверхностное паховое кольцо (рис. 2). На рисунке 3 показано схема пластики по Бассини в сагиттальной плоскости.

Рисунок 2. Восстановление апоневроза наружной косой мышцы живота формированием поверхностного пахового кольца

Рисунок 3. Схема пластики по Бассини в сагиттальной плоскости. 1- апоневроз наружной косой мышцы; 2- семенной канатик; 3-внутренняя косая мышца живота; 4-поперечная мышца живота; 5-паховая связка; 6- поперечная фасция;

Это была радикальной и анатомически обоснованной операцией, при которой выполнялось высокое легирование грыжевого мешка, а семенной канатик сохранял косое направление.

Пластика паховой грыжи по Постемскому

Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают ближе к паховой связке. Выделяют семенной канатик, затем рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, что бы семенной канатик переместить в угол этого разреза (рис. 4). После чего мышцы зашивают (рис. 5)

Рисунок 4. Рассечение внутренней косой и поперечной мышц. 1 — внутренняя косая и поперечная мышца; 2 — семенной канатик; 3 — паховая связка; 4- поперечная фасция

Рисунок 5. Схема завершения 1-го этапа операции. 1,2 — листки апоневроза; 3 — семенной канатик; 4 — поперечная фасция; 5 — мышцы

Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе с краем внутренней косой и поперечной мышц и поперечную фасцию.

Рисунок 6. Окончательный вариант операции. 1 — семенной канатик; 2 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — поперечная фасция; 6 — брюшина; 7 — куперова связка; 8 — лонная кость; 9 — паховая связка

В первые два медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается под кожей (рис. 6).

Пластика паховой грыжи по Воскресенскому-Горелику

Пластика основана на модификации метода Постемского. В последнее время эту пластику используют чаще, чем метод Постемского. При способе Воскресенского и Горелика внутренняя косая и поперечная мышцы латеральнее от глубокого пахового кольца не рассекаются. Место выхода семенного канатика располагают посредине линии швов апоневроза наружной косой мышцы живота. Верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами подшивается к паховой связке с захватом в шов поперечной фасции (рис. 7). Поверх верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота позади канатика пришивают нижний лоскут, надсекая его у места выхода канатика (рис. 8). Над семенным канатиком, помещенным подкожную клетчатку, ушивается подкожная фасция и кожа. Вид пластики в сагиттальной плоскости (рис. 9).

Рисунок 7. Верхний лоскут, внутренняя косая и поперечная мышцы с захватом с захватом поперечной фасции одним швом пришиты к паховой связке

Рисунок 8. Поверх верхнего лоскута (1) пришит нижний лоскут (4), надсекая его у места выхода канатика

Рисунок 9. Вид пластики в сагиттальной плоскости 1-верхний листок апоневроза; 2-внутренняя косая мышца живота; 3-поперечная мышца живота; 4-нижний лоскут апоневроза; 5-паховая связка; 6-семенной канати

Способ пластики паховой грыжи по Жирару

В 1894 г. Жирар предложил раздельно подшивать внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке над семенным канатиком с последующим восстановлением апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 10 и 11).

Рисунок 10. Внутренняя косая и