Здоровое сердце. Издание XXI века - Антонио Готто-младший

Через два года в группе, принимавшей розувастатин, уровень ХС ЛНП снизился на 50 %, а уровень СРБ – на 37 %. У этих здоровых людей уровень ХС ЛНП с самого начала был низким (в среднем 108 мг/дл) и снизился еще больше до среднего показателя 55 мг/дл. Результаты показали, что благодаря лечению розувастатином в этой группе количество сердечных приступов и инсультов оказалось в два раза меньше, чем в плацебо-группе. Было подсчитано, что лишь двадцати пяти испытуемым понадобится завершить пятилетний курс лечения для предотвращения серьезного коронарного события, что говорит об очень высокой степени успеха. Кроме того, риск смерти независимо от причины в группе розувастатина оказался на 20 % ниже, чем в плацебо-группе. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний заметнее всего снизился у тех пациентов, у которых к концу исследования отмечалось наибольшее снижение обоих показателей: ХС ЛНП и СРБ. Данный факт позволяет предположить, что с точки зрения первичной профилактики снижение обоих показателей эффективнее, чем меры, направленные только на снижение уровня ХС ЛНП.

СРБ, вероятнее всего, является признаком сопровождающего атеросклероз воспаления, а не самостоятельной причиной данного заболевания. Не только розувастатин, но и другие статины в исследованиях снижали уровень СРБ, и, по одной из гипотез, помимо уменьшения количества ХС ЛНП в крови статины в целом оказывают противовоспалительное действие и, как следствие, понижают уровень С-реактивного белка. Другими словами, для уменьшения сердечно-сосудистого риска необходимо снимать воспаление, и СРБ является одним из наиболее надежных маркеров воспаления, ассоциируемого с атеросклерозом. В данном случае чем ниже оба показателя (ХС ЛНП и СРБ), тем лучше для пациента.

Современные рекомендации для кардиологов пока не предусматривают рутинной проверки на уровень С-реактивного белка, хотя в них отмечается, что данный анализ может быть полезен в некоторых случаях при наличии сомнений в оправданности назначения липидоснижающих препаратов. Спросите своего врача о возможности проведения данного анализа. Уровень СРБ измеряется при помощи анализа крови, который можно провести одновременно с анализом на уровень холестерина. В исследовании JUPITER у пациентов изначально уровень СРБ превышал 2 мг/л, что считается высоким, и наилучшие результаты к концу исследования наблюдались у тех испытуемых, у которых уровень СРБ достиг менее 1 мг/л. При повышенном уровне СРБ существует несколько способов его снижения в дополнение к терапии статинами.

К повышенному уровню СРБ нередко добавляются другие факторы сердечно-сосудистого риска, такие как ожирение и малоподвижный образ жизни. Как и атеросклероз, ожирение запускает хронический вялотекущий воспалительный процесс в тканях организма. У тучных людей жировые клетки высвобождают огромное количество гормонов и медиаторов воспаления, которые, в свою очередь, притягивают макрофаги. Процесс во многом схож с атеросклерозом. Тот факт, что в организме создается воспалительная среда, помогает объяснить, почему страдающие ожирением люди подвержены повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Снижение веса наряду с увеличением физической активности и отказом от курения помогает нормализовать повышенный уровень СРБ.

Долгое время в качестве препарата для профилактики сердечного приступа рекомендовался, особенно мужчинам, аспирин. В настоящее время доказано, что аспирин также помогает предотвратить инсульт у женщин пожилого возраста. Ранее считалось, что профилактическое действие аспирина объясняется его свойством разжижать кровь и тем самым уменьшать вероятность образования тромбов. Позже было обнаружено, что аспирин также снимает воспаление кровеносных сосудов, что уменьшает вероятность разрыва бляшек, в результате которого и образуются тромбы. Хотя аспирин сам по себе не снижает уровня СРБ, существует теория, что он может принести значительную пользу людям с повышенным уровнем СРБ в качестве средства профилактики сердечного приступа.

В настоящее время внимание исследователей, занимающихся вопросами здоровья сердечно-сосудистой системы, приковано к проблеме воспаления. Врачи и ученые стремятся понять сложные взаимоотношения между воспалением, атеросклерозом и болезнями сердца. Проводятся исследования для оценки эффективности противовоспалительных препаратов в снижении показателя сердечно-сосудистых событий. Сейчас уже очевидно, что стратегии, направленные на уменьшение воспаления в различных тканях и органах, в том числе снижение веса, отказ от курения, повышение физической активности, прием аспирина и статинов, существенно увеличивают шанс предотвратить болезни сердца.

Регрессия атеросклеротического процесса

Ранее считалось, что развитие атеросклероза остановить невозможно. Но сегодня мы знаем, что при кардинальном изменении образа жизни и подборе правильных препаратов атеросклероз можно остановить и в некоторых случаях даже обратить вспять. В конце 1980-х годов клинические исследования с применением различных техник медицинской визуализации, позволяющих врачам следить за разрастанием бляшки внутри артерии, выявили возможность остановить атеросклероз и даже вызвать регрессию (уменьшение размера) бляшек. В целом данные исследования показали, что даже относительно небольшое уменьшение степени сужения сосудов может привести к неожиданно значительному снижению показателя сердечно-сосудистых событий.

При проведении современных исследований используются новейшие технологии создания и обработки изображений, такие как внутрисосудистое ультразвуковое исследование, электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) высокого разрешения. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование – это инвазивная процедура, дающая картину поперечного среза кровеносного сосуда с размерами бляшки. Сканеры для ЭЛКТ показывают наличие кальциевых отложений в коронарных артериях, служащих ранними предвестниками болезни сердца еще до начала ее развития. МРТ позволяет получить статическое и динамическое изображения сердца и крупных артерий.

Прогресс в области создания изображений позволил получить бесценную информацию о развитии атеросклероза и помогает документально зафиксировать воздействие различных медицинских препаратов на размер и форму атеросклеротических бляшек. Однако среди исследователей ведутся споры относительно использования техник медицинской визуализации в клинических испытаниях. Достоверно известно, что изменение уровня ХС ЛНП дает положительные результаты, такие как уменьшение частоты сердечных приступов и увеличение продолжительности жизни. По изменениям визуальной картины пока такой обширной доказательной базы не собрано, поэтому еще не до конца понятно, какое влияние будет иметь, например, уменьшение размера бляшки на риск сердечного приступа, хотя подобные изменения, вероятнее всего, пойдут на пользу пациенту.

По результатам некоторых исследований с применением МРТ высокого разрешения можно предположить, что терапия статинами помогает стабилизировать атеросклеротические бляшки, уменьшая вероятность их разрыва. Данные исследования показывают, что медикаментозное лечение статинами способно изменить состав или размер бляшек, но не всегда уменьшает степень сужения сосудов. В ходе других исследований оценивался эффект воздействия различных препаратов на здоровье пациентов, уже принимающих статины. После нескольких лет лечения статинами трудно добиться улучшения результатов при помощи других препаратов, поскольку статины уже уменьшили концентрацию липидов в ядрах бляшек.

Исследования с применением внутрисосудистого ультразвукового сканирования предоставляют наиболее убедительные доказательства в пользу того, что статины способны замедлить или обернуть вспять развитие атеросклероза внутри сосудистой стенки. Исследование ASTEROID, результаты которого опубликованы в 2006 году, было одним из первых, продемонстрировавших либо регрессию, либо остановку развития. В нем участвовало 349 пациентов с атеросклерозом коронарных артерий, принимавших высокую дозу розувастатина в течение двух лет. К концу исследования уровень ХС ЛНП у пациентов снизился на 53 % – до 61 мг/дл, а уровень ХС ЛВП повысился на 15 %. Согласно трем различным измерениям, полученным с помощью внутрисосудистого ультразвукового сканирования, их бляшки уменьшились в размере примерно на 7 %. Это исследование подтвердило, что снижение ХС ЛНП до очень низкого уровня способно обернуть атеросклероз вспять, что обнадеживает пациентов с болезнями сердца или симптомами атеросклероза.

В последующем анализе результаты исследования ASTEROID были объединены с данными еще трех подобных испытаний, в которых тоже применялся метод внутрисосудистого ультразвукового исследования. Анализ охватывал 1455 пациентов с ишемической болезнью сердца, принимавших статины в течение 18–24 месяцев. Было обнаружено, что существенная атеросклеротическая регрессия (уменьшение размера бляшек ≥ 5 %) с наибольшей вероятностью наблюдается у пациентов, достигших уровня ХС ЛНП ниже 87,5 мг/дл в сочетании с повышением уровня ХС ЛВП более чем на 7,5 %. Таким образом, можно предположить, что снижение ХС ЛНП до очень низкого уровня в сочетании с повышением уровня ХС ЛВП может оказаться наиболее эффективным способом уменьшения сердечно-сосудистого риска.