Деменции: руководство для врачей - Н Яхно

Другие нервно-психические расстройства при опухолях головного мозга

При опухолях головного мозга помимо КР часто отмечаются пароксизмальные и непароксизмальные психические расстройства. Первые могут составлять содержание бессудорожных эпилептических припадков. При медленно растущих опухолях они нередко являются первыми признаками опухоли мозга и повторяются многие годы. Из пароксизмальных психических нарушений нередки галлюцинации, аффективные расстройства, нарушения восприятия мира и собственного «Я». Из перманентных расстройств возможны нарушения сна и сновидений, эмоциональной и личностной сфер, восприятия, сознания [1]

Галлюцинации. Обонятельные галлюцинации являются одними из ранних симптомов опухолей правой височной доли. Обычно они сочетаются со вкусовыми, слуховыми (музыкальными), тактильными галлюцинациями, а также синестезиями. Последние характеризуются возникновением, наряду с адекватными, каких-либо других ощущений при раздражении органов чувств (например, цветовых ощущений при слушании музыки). Часто они сопровождаются отрицательной эмоциональной окраской.

При левополушарном поражении галлюцинации возникают во время эпилептического припадка и наблюдаются реже, чем при поражении правого полушария. При этом наиболее часто возникают слуховые — словесные (вербальные) галлюцинации, больные вдруг начинают слышать голоса [1].

Аффективные расстройства характеризуются возникновением кратковременных положительно или отрицательно окрашенных бурно протекающих чувств. При правополушарном поражении (особенно височного отдела) возможно возникновение чрезмерных по силе аффектов с оттенком страдания: тоски, страха, ужаса. Они могут сочетаться с обонятельными, вкусовыми галлюцинациями, вегетативными нарушениями, а также с явлениями дереализации (измененного восприятия окружающего мира, нередко по типу «гибели мира») и деперсонализации (расстройства самосознания личности с отчуждением ее психических свойств, осознаваемым и болезненно переживаемым самим больным).

Аффективные расстройства, так же как и галлюцинации, при опухолевом поражении левого полушария мозга встречаются реже, чем при поражении правого полушария. Зависимы от локализации очага. Так, для поражения лобной доли, как уже говорилось выше, характерна аспонтанность, снижение инициативы. При поражении левой височной доли ведущими оказываются аффекты тревоги, растерянности, внутреннего беспокойства, ожидания надвигающегося несчастья [1].

Расстройства сна отмечены у 37,4 % больных с опухолями больших полушарий, у 62,5 % — с опухолями гипофиза, у 72,8 % — мозжечка, у 60 % — ствола мозга. Чаще они наблюдаются при правополушарных, чем при левополушарных опухолях [1]. Так, при опухолях правого полушария отмечены изменения ритма «сон-бодрствование», дневная сонливость, учащение и изменение характера сновидений. Может изменяться эмоциональная окраска сновидений, и они характеризуются больными как «кошмарные», «страшные». В самоописаниях сновидений больные с опухолями левого полушария, напротив, нередко отмечают урежение сновидений, изменение ощущения сна, который нередко сводится к «исчезновению мыслей» [1].

Эмоционально-личностные нарушения при поражении правого полушария головного мозга выражаются в тенденции к преобладанию благодушного или эйфорического настроения, неосознанию и отрицанию своего болезненного состояния. Возможна расторможенность. Особенно эти расстройства выражены при поражении правой лобной доли. При поражении височных отделов правого полушария, наоборот, возможно развитие так называемой тоскливой депрессии. Этот термин включает тоску, двигательную и идеаторную заторможенность.

При поражении левого полушария мозга возможно развитие аспонтанности с отсутствием эмоций. Больные становятся все менее инициативными, безразличными к окружающему и собственной судьбе, исчезают спонтанные побуждения к деятельности. Наиболее характерны данные симптомы для поражения левой лобной доли, могут отмечаться при поражении передней части мозолистого тела. При поражении височных отделов левого полушария нередко возникает «тревожная депрессия», характеризующаяся тревогой, раздражительностью, плаксивостью и, в отличие от поражения левых лобных отделов, склонностью к активному двигательному поведению, даже в виде беспокойства [1].

Лечение. Основными лечебными мероприятиями при различных опухолях головного мозга являются оперативное лечение, лучевая терапия и химиотерапия. Метод лечения выбирается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от локализации, гистологической структуры и степени злокачественности опухоли [4, 5, 13]. В качестве симптоматической терапии, примерно в 65 % случаев, назначаются глюкокортикоиды, которые снижают перифокальный отек и временно уменьшают выраженность клинических проявлений, в том числе КР. Следует отметить, что такие методы лечения, как лучевая и химиотерапия, могут являться самостоятельной причиной развития и усугубления имеющихся КР у нейроонкологических пациентов. Как показывают результаты последних международных исследований, в случае успешного лечения и долговременного наблюдения за выжившими пациентами именно когнитивный дефицит, в том числе связанный с лучевой терапией, может в значительной степени снижать качество жизни таких больных [8, 11, 12, 13, 15]. В последние годы все большее предпочтение отдается таким методам лечения нейроонкологических пациентов, которые в дальнейшем могут в наименьшей степени повлиять на состояние КФ. Появляется все больше данных о том, что использование современных локальных радиотерапевтических и радиохирургических методов лечения позволяет избежать или свести к минимуму негативное влияние облучения на КФ пациентов [13, 14, 15, 16].

Диагностика характера и степени выраженности КР и их динамики с течением времени все чаще используется как независимый прогностический фактор выживаемости и эффективности лечения у пациентов с глиомами и другими опухолями головного мозга [16].

1. Доброхотова Т.А., Ураков C.B., Чебышева Л.H. Психопатология опухолей больших полушарий головного мозга. / В кн.: Доброхотова Т.А. «Нейропсихиатрия». — М.: Бином, 2006.-С. 108–131.

2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. — М., 2005. - 71 с.

3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. — М.: ГеотарМед, 2003. — С. 110–111.

4. Коновалов А.Н., Кадашев Б.А., Коршунов А.Г. Опухоли центральной нервной системы / В кн.: «Болезни нервной системы». Под ред. Н.Н.Яхно. — 4-е изд. — М.: Медицина, 2005. — Т. 1. — С. 659–699.

5. Лавров А.Ю. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения опухолей центральной нервной системы (по материалам Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2004, Suppl. 2) // Неврол. журн. — 2004. - № 6. — С. 49–56.

6. Лурия А.Р. Высшие корковые функции. — М.: Академический проект, 2000. — С. 357–383.

7. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Академия, 2002. - 381 с.

8. Archibald Y.M., Lunn D., Ruttan L.A. et al. Cognitive functioning in long-term survivors of high-grade glioma // J. Neurosurg. - 1994. - Vol. 80. - № 2. - P. 247–253.

9. Bertalanffy A., Roessler K., Koperek O. et al Intraventricular meningeomas: a report of 16 cases // Neurosurg. Rev. - 2006. - Vol. 29. - № 1. - P. 1.

10. Bone I., Fuller G.N. Neuro-oncology // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2004. - Vol. 75 (Suppl. 2). - P. 24–30.

11. Hoang-Xuan K., Taillandier L., Chinot O. Chemotherapy alone as initial treatment for primary CNS lymphoma in patients older than 60 years: a multicenter phase II study (26952) of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor Group // J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol. 22. - № 6. - P. 1165–1168.

12. Macdonald D. Neurotoxicity of chemotherapeutic agents / In: «The Chemotherapy Source Book». M.Perry (Ed.). - 2nd ed. - Baltimore; Philad.: Williams Wilkins, a Waverly Co, 1997. - P. 745–765.

13. Mendez M.F., Cummings J.L. Neoplasia-related dementia / In: «Dementia: A clinical approach». - 3rd ed. - Philad.: Butterworth Heinemann, 2003. - P. 521–526.

14. Rampling R., James A., Papanastassiou V. The present and future management of malignant brain tumors: surgery, radiotherapy, chemotherapy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2004. - Vol. 75 (Suppl. 2). - P. 24–30.

15. Taphorn M.J., Klein M. Cognitive deficits in adult patients with brain tumours // J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol. 22. - № 6. - P. 1165–1167.

16. Torres I J., Mundt A.J., Sweeney P. J. A longitudinal neuropsychological study of partial brain radiation in adults with brain tumors // Neurology. - 2003. - Vol. 60. - № 7. - P. 1113–1118.

17. Van Horn G. Dementia // Am. J. Med. - 1987. - Vol. 83. - P. 101–110.

18. Weiss R. Miscellaneous toxicities. Neurotoxicity // Cancer: Principles and Practice of Oncology. V. de Vita et al. (Eds). - 6th ed. - Philad.: Lippincott Co, 2001. - P. 2964–2968.

Травматические повреждения головного мозга

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к одному из наиболее частых и тяжелых видов травматизма. В последние годы наблюдается неуклонный рост нейротравматизма, что обусловлено урбанизацией, развитием транспорта, ускорением ритма жизни. Среди разнообразной клинической симптоматики, наблюдаемой у больных с последствиями ЧМТ, особую социально-экономическую значимость имеет наличие у пациентов когнитивных нарушений [12, 14, 22].