Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Сравнение с инфекцией особенно уместно, поскольку курение сигарет распространилось по этим странам молниеноснее чумы, а затем и шагнуло через Атлантику в Америку. В 1870 году употребление табака на душу населения в Америке было меньше одной сигареты в год. Всего лишь тридцать лет спустя американцы ежегодно выкуривали три с половиной миллиарда сигарет и шесть миллиардов сигар. В 1953 году среднее ежегодное потребление табака достигло трех с половиной тысяч штук на человека. В среднем взрослый американец выкуривал каждый день десять сигарет, англичанин — двенадцать, а шотландец — почти двадцать.

Сигареты не только распространялись, как вирусы, они еще и мутировали с такой же скоростью, приспосабливаясь к различным социальным ситуациям. В советских ГУЛАГах они стали неофициальной валютой; среди английских суфражисток — символом мятежа; среди американских обывателей — признаком настоящего мужчины; среди разочарованных юнцов — эмблемой раскола между поколениями. За бурный век от 1850 до 1950 года мир претерпел конфликт, распад связей в обществе и утрату ориентиров. Сигарета предлагала решение всех проблем: товарищество, чувство принадлежности и утешение знакомой привычкой. Если рак можно назвать квинтэссенцией современности, то такова же и его основная предотвратимая причина: табак.

Именно такое стремительное, точно моровое поветрие, распространение табака и сделало его вред практически невидимым. Как и обычная зоркость, наша интуитивная зоркость, способность разбираться в статистических взаимоотношениях, лучше всего работает на контрастах. Если сопоставить одно редкое событие с другим редким событием, связь между ними сразу бросается в глаза. Потт, например, обнаружил взаимосвязь между раком мошонки и трубочистами потому, что и трубочисты (профессия) и рак мошонки (заболевание) были достаточно редкими. Их совпадение стало отчетливо заметно, точно черное пятно лунного затмения, — два необычных события, идеально перекрывших друг друга.

Однако по мере того, как потребление сигарет перерастало в национальную зависимость, становилось все труднее разглядеть связь табака с раком. К началу двадцатого столетия сигареты курили четверо из пяти — а в некоторых краях и девять из десяти — мужчин. Женщины отстали от них не так уж надолго. Когда фактор риска в популяции делается слишком высок, то он парадоксальным образом исчезает из поля зрения, растворяется в белом шуме фона. Как сформулировал оксфордский эпидемиолог Ричард Пето: «К началу 1940-х годов задаваться вопросом о связи между табаком и раком было все равно, что спрашивать, как рак связан с сидением». Если курили почти все мужчины, а рак развивался только у некоторых, то статистическую связь между ними выделить было невозможно.

Даже хирурги, чаще остальных сталкивавшиеся с раком легких, не усматривали никакой связи с табакокурением. Когда в 1920-х годах у Эвартса Грэхема, знаменитого сент-луисского хирурга, первым научившегося проводить пневмонэктомии (удаление пораженных опухолью легких), спросили, повышает ли курение табака частоту рака легких, он пренебрежительно ответил: «Не больше, чем ношение капроновых чулок».

Таким образом, табак, как и капрон, скрылся из поля зрения профилактической медицины. Никто и не думал, что сигареты вредны для здоровья, и они с головокружительной скоростью захватывали Западное полушарие. К тому времени как табак снова показался на медицинских горизонтах в качестве переносчика одного из самых смертоносных канцерогенов, было слишком поздно. Эпидемия рака легких уже набрала силу, а мир вступил в эпоху, названную историком Аланом Брандтом «эрой сигарет».

Капроновые чулки императора

Способна ли эпидемиология сама по себе, лишь чистой логикой, выявить причинно-следственные связи — вопрос спорный. Но ровно то же можно сказать и о лабораторных экспериментах на животных.

Ранней зимой 1947 года статистики британского министерства здравоохранения забили тревогу, заявив, что в Великобритании медленно разгорается неожиданная «эпидемия»: за последние двадцать лет смертность от рака легких выросла практически в пятнадцать раз. Заместитель министра решил, что это «проблема, требующая рассмотрения». Резолюция, хотя и служила типичным примером английской сдержанности и склонности к преуменьшению, вызвала ответную реакцию. В разгар холодной зимы, в феврале 1947 года, министерство предложило Медицинскому исследовательскому совету организовать в пригороде Лондона конференцию специалистов для изучения причин необъяснимого увеличения случаев рака легких.

Конференция вылилась в безумную комедию. Один эксперт, заметив мимоходом, что в больших промышленных городах (где потребление сигарет было выше всего) уровень рака выше, чем в деревнях (где курили меньше), пришел к «единственному правдоподобному» выводу, что всему виной «задымление или загрязнение атмосферы». Другие винили грипп, туманы, недостаток солнечного света, рентгеновское излучение, дорожный гудрон, обычный холод, индустриальное загрязнение, бензиновые выхлопы — словом, все возможные для вдыхания разновидности токсинов, за исключением сигаретного дыма.

Ошарашенный этим многообразием вариантов, Медицинский совет поручил Остину Брэдфорду Хиллу, видному биостатистику, изобретшему в 1940-х годах рандомизированные испытания, разработать более систематическое исследование, чтобы выявить факторы риска для рака легких. Средства на исследования при этом выделили до смешного маленькие: 1 января 1948 года совет утвердил жалованье в шестьсот фунтов студенту, работающему на полставки, и выделил по триста пятьдесят фунтов для двух социальных работников и триста фунтов на непредвиденные расходы. Хилл нанял тридцатишестилетнего медицинского исследователя Ричарда Долла, который никогда еще не проводил исследования такого масштаба и значения.

По ту сторону Атлантики связь между курением и раком была заметна исключительно неофитам — зеленым интернам и стажерам, «несведущим» в хирургии и медицине, зато способным провести логическую связь интуитивно. Детом 1948 года Эрнст Виндер, студент-медик, проходивший практику в Нью-Йорке, столкнулся с незабываемым случаем сорокадвухлетнего мужчины, умершего от бронхогенной карциномы — рака воздушных путей легких. Пациент был курильщиком — и, как то случается при вскрытии большинства курильщиков, его тело пестрело следами хронического курения: покрытые смолой бронхи, черные от сажи легкие. Хирург, проводивший вскрытие, не обратил на все это никакого внимания. Связь между курением и причиной смерти напрочь ускользала от него, как и от большинства хирургов. Однако Виндер, никогда не видавший ничего подобного, мгновенно представил, как в этих прокопченных легких возникает рак. Связь бросилась ему в глаза.

Виндер вернулся в Сент-Луис, где учился в медицинском институте, и подал заявку на средства для изучения связи между курением и раком легких. Ему тут же ответили, что подобного рода усилия наверняка окажутся «тщетными». Тогда он написал министру здравоохранения США, цитируя предшествующие работы, в которых выдвигались гипотезы о такой связи, однако в ответ получил проповедь о том, что доказать ничего не удастся. «Такую же корреляцию можно провести и с питьем молока… Опросы пациентов не принесут никаких удовлетворительных результатов… А раз ничего не докажешь, нет никаких причин проводить экспериментальную работу в этом направлении».

Не обретя поддержки у министра здравоохранения, Виндер подыскал себе неожиданного, но влиятельного наставника в Сент-Луисе — Эвартса Грэхема, прославившегося фразой о капроновых чулках. Грэхем тоже не верил в связь между курением и раком легких. Великий хирург-пульмонолог, каждую неделю оперировавший дюжины больных с раком легких, он практически не появлялся на людях без сигареты в зубах, однако согласился помочь Виндеру в исследованиях — отчасти из желания убедительно опровергнуть наличие такой связи и закрыть вопрос раз и навсегда. Кроме того, Грэхем считал, что испытания продемонстрируют Виндеру сложности и нюансы планирования медицинских исследований и помогут ему в следующем раунде испытаний выявить подлинный фактор риска для рака легких.

Испытания Виндера и Грэхема придерживались самой простой методики. Группу раковых больных и группу пациентов, больных чем-то еще, а не раком, опрашивали о месте курения в их жизни. Потом подсчитывался процент курильщиков в обеих группах и проводилось сравнение — будет ли этот процент больше в раковой группе, чем во второй? Такая схема (названная «исследование методом случай-контроль») считалась методологической новинкой, однако самому испытанию никто особого значения не придавал. Когда Виндер представил предварительные результаты на конференции по биологии легких в Мемфисе, из аудитории не последовало ни единого вопроса — большинство слушателей либо спали, либо вообще не интересовались этой темой. Зато следующий за Виндером доклад о малоизвестном заболевании овец под названием «легочный аденоматоз» вызвал оживленные получасовые дебаты.