Теория семейных систем Мюррея Боуэна. Основные понятия, методы и клиническая практика - Сборник статей

В общепринятом медицинском или психиатрическом диагнозе прогноз основан на оценке природы «заболевания» конкретного индивида. Такие диагнозы, как рак поджелудочной железы, стенокардия, цирроз печени, шизофрения, аффективное расстройство, повышенная тревожность, алкоголизм, расстройство поведения, асоциальная личность, обычно позволяют строить ясный прогноз. Однако для большинства диагнозов нельзя сделать сколько-нибудь конкретный прогноз. Существует слишком много клинических разновидностей заболеваний, чтобы специалист мог позволить себе делать точные прогнозы. «Типичного» течения такой болезни, как рассеянный склероз, не существует. Не существует «типичной» динамики протекания маниакальной депрессии, алкоголизма или агорафобии.

Любой клинический диагноз опирается на своего биологического носителя. Существует биология шизофрении, агорафобии и алкоголизма, как и биология рака, ревматоидного артрита и нефрита. Эти биологические процессы необходимо учитывать при формулировке прогноза. Например, биология разных видов рака не одна и та же. Вместе с тем существует и психология шизофрении, агорафобии и алкоголизма и, возможно, психология рака, ревматоидного артрита и нефрита. Эти психологические процессы также необходимо учитывать при формулировке прогноза. Например, все люди, болеющие раком, отличаются друг от друга по своему психологическому облику.

Теория семейных систем добавляет новый важный фактор – систему взаимоотношений, – который, как полагают, влияет на протекание всех клинических расстройств. Эти системы взаимоотношений должны также учитываться при формулировке прогноза.

Примером, демонстрирующим важность учета человеческих взаимоотношений при составлении прогноза, является случай с двумя мужчинами пятидесятилетнего возраста, которые перенесли острый инфаркт миокарда приблизительно одинаковой тяжести. Медицинские анализы и тесты у обоих пациентов были одинаковыми, поэтому и прогноз, основанный на оценке биологических параметров, был у них один и тот же. Тем не менее, хорошо известно, что один из них может пережить ряд серьезных сердечных приступов и умереть в течение следующих пяти лет, а у другого может больше и не быть повторных приступов и он проживет долгую жизнь. В целом считается, что настойчивое стремление пациента к тому, чтобы «самому заботиться о себе», играет определенную роль в клиническом исходе. Если пациент в стрессовой ситуации соблюдает предписания врачей – бросает курить и контролирует свою диету, его состояние может быть намного лучше, чем когда он этого не делает. Тем не менее, многие люди, которые имеют или приобретают хорошие привычки для сохранения своего здоровья, умирают рано, а те люди, которые мало заботятся о своем здоровье, живут долго. Очевидно, что существует много вопросов, на которые пока нет ответов. Знание переменных семейных систем также не позволяет делать точных предсказаний, однако учет этих переменных, по-видимому, повышает точность прогноза.

Сиблинговая позиция также может играть определенную роль в формулировке прогноза, но для ее уточнения необходимы дополнительные и серьезные исследования. Тоумен (1962) показал, что количество разводов коррелирует с согласованностью сиблинговых позиций супругов. Если мужчина, «старший брат младшей сестры», вступает в брак с женщиной, занимавшей позицию «младшая сестра старшего брата», то вероятность развода будет значительно меньше, чем в ситуации, когда супруги имеют мало совместимые сиблинговые позиции: мужчина – «старший брат младшего брата», а женщина – «старшая сестра младшей сестры». Соответствие таких данных предсказаниям возможного возникновения тех или иных функциональных расстройств до сих пор неизвестно.

Знание особенностей протекания эмоционального процесса в ядерной семье может также внести свой вклад в составление более точного прогноза о течении конкретного функционального расстройства. Если на протяжении длительного периода существования ядерной семьи в ней доминировала одна схема эмоционального функционирования, снижающая тревогу, то вероятность существенного изменения этой схемы намного меньше, чем в случае, когда в семье длительное время сосуществовало несколько таких схем. Если в семье доминирует одна схема эмоционального функционирования, являющаяся причиной появления симптома какого-либо расстройства, то вероятность устойчивости этой симптоматики будет очень высокой. И наоборот, если в течение ряда лет симптомы расстройств появлялись у разных членов семьи, то вероятность постепенного ослабления вновь возникшего симптома вплоть до его полного исчезновения достаточно велика.

Для прогноза очень важна оценка стрессоров, эмоциональной реактивности и адаптивности ядерной семьи. Когда в хорошо адаптированной семье возникают серьезные симптомы как реакции на высокий уровень стресса, то прогноз обычно точнее, чем в ситуации, когда серьезные симптомы возникают в плохо адаптируемой семье под воздействием «небольших доз» стрессового давления. На одном конце континуума располагаются ситуации, в которых симптом расстройства появляется в результате резкого наплыва неблагоприятных событий и процессов, которые существенно изменяют устоявшуюся комфортную психологическую атмосферу семьи и даже разрушают ее. Сила симптома непропорционально велика в сравнении с базовым уровнем адаптивности системы. С течением времени семейная система обычно восстанавливает свое нормальное функционирование, а симптом расстройства не превращается в хронический, опасный для здоровья.

На другом конце континуума располагаются ситуации, в которых симптом расстройства возникает в результате постепенного развития событий и процессов, способствующих определенной перемене психологической атмосферы семьи, никогда не бывшей достаточно спокойной. Несмотря на трудности, семья в течение многих лет «держится», не проявляя каких-либо серьезных симптомов, кроме едва заметных признаков. Возникший симптом нельзя назвать чрезмерным, непропорциональным в сравнении с базовым уровнем адаптивности системы. Маловероятно, что система выздоровеет. Скорее всего, симптом расстройства превратится в хронический, ослабит общее функционирование или станет опасным для жизни. Между этими крайними полюсами континуума существует множество промежуточных состояний. Стабильность и целостность семейной системы каждого супруга имеет определенную ценность для предсказания вероятного клинического исхода. Стабильность и целостность соответствуют уровню дифференциации. Чем ниже уровень дифференциации, тем больше вероятность того, что симптом станет хроническим или примет тяжелую форму. Поэтому, оценивая целостность и стабильность семьи, можно сформировать общее представление об основном эмоциональном «субстрате», на базе которого возникло клиническое расстройство. Кроме этого, чем больше стабильность и целостность расширенной семейной системы, окружающей ядерную семью, тем больше вероятность того, что система будет оказывать поддерживающее влияние на основную семью. Чем больше у семьи возможностей стабилизироваться при поддержке окружающих ее родственных связей, тем менее интенсивность эмоционального процесса в этой семье. Низкая интенсивность эмоционального процесса, по-видимому, способствует благотворному клиническому течению любого функционального расстройства семьи.

Степень эмоционального разрыва отношений является, вероятно, наиболее важным прогностическим показателем. Когда возникает серьезный симптом в ядерной семье с фактически прерванными эмоциональными связями со своими родственными системами, прогноз будет менее обнадеживающим, чем если бы этот симптом возник в семье, члены которой находятся в хороших взаимоотношениях, в эмоциональном контакте со своими родственниками. В ряде случаев симптом проявившегося расстройства может модифицироваться, когда по крайней мере одному из супругов удается восстановить эмоциональные связи со своим прошлым. Если у людей прерваны эмоциональные связи с родственными системами, которые сами нестабильны и фрагментарны, и у них проявляется серьезное расстройство, то прогноз протекания болезни будет менее благоприятным, чем для людей, находящихся в полном разрыве с родственниками, но у которых больше возможностей поддерживать контакты и отношения с другими неповрежденными системами.

Даже слабо дифференцированные люди, оторванные от своих нестабильных и фрагментарных систем, в принципе могут вылечиться от серьезного клинического расстройства, как могут выздороветь люди с прогрессирующим раком поджелудочной железы. Никакая совокупность переменных не является абсолютной для предсказания исхода заболевания. Даже тогда, когда все известные переменные учтены, предсказания клинициста часто оказываются ошибочными. Именно это обстоятельство делает медицину и психиатрию такими интересными сферами человеческой деятельности. Независимо от того, что нам известно о возможностях человеческой адаптации, мы продолжаем пренебрегать многими исключительно важными биологическими, психологическими, социологическими факторами и взаимосвязями. Важно «наблюдать» и «слушать» процесс человеческой жизни и природного мира в целом, не отбрасывая факты, которые противоречат теориям, а наоборот, отбрасывать теории, противоречащие фактам.