Суицидология и кризисная психотерапия - Геннадий Старшенбаум
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Расстройство обычно начинается в старшем подростковом или молодом зрелом возрасте. Иногда пациенты заявляют, что депрессия у них существует так долго, сколько они себя помнят. У 90% больных в анамнезе выявляется хотя бы один большой депрессивный эпизод. Развивается дистимия чаще у таких людей, в преморбидным состоянии которых отмечают прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность в сочетании с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций.
Антон Кемпинский (2002) отмечет вторичный характер снижения настроения и понижения жизненной активности при дистимии, в основе которой могут лежать следующие психологические факторы.
1. Деспотическая установка в отношениях человека с окружающими, которых он стремится изменить для собственного удобства, гневно реагируя на попытки сопротивления. В этом случае необходимо научить человека довольствоваться малыми достижениями, воспитать у него уважение к чужим потребностям.
2. Накопление негативных эмоций в отношениях с окружающими, что требует аффективной разрядки в процессе терапии и возможности посмотреть на конфликтную ситуацию со стороны, чтобы сбросить с себя груз «недобрых чувств».
3. Душевная пустота, творческая фрустрация представляет наибольшую трудность для психотерапии. Ростком позитивных эмоций может явиться глубокая привязанность к психотерапевту, в результате чего повышается готовность пациента полюбить другого человека. Важно, чтобы пациент изменил свою эмоциональную установку «от людей» на отношение «к людям».
Дистимия может переходить в рекуррентное депрессивное расстройство и биполярное аффективное расстройство. Нередко отмечается компульсивное употребление психоактивных веществ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма.
Собственные наблюдения. На нашем материале дистимия наблюдалась у 15 больных. Все они обнаруживали в преморбиде невротический потенциал личности, отличались такими характерологическими особенностями, как прямолинейность, ригидность, бескомпромиссность, которые сочетались с глубокой привязанностью к близким. У них часто имелись отдельные истерические черты, а в ряде случаев — сенситивные: нерешительность, робость, повышенная впечатлительность. В отличие от реакций дезадаптации аффективные переживания при дистимической депрессии имели характер хронических, больные были склонны переключаться с ситуации на собственное состояние, обвиняли себя в случившемся, требовали от себя мобилизации сил и упрекали себя в беспомощности. От психогенной депрессии картина отличалась меньшей глубиной аффективных расстройств, большей выраженностью вегетативного компонента депрессии с выраженной слезливостью, гипотонией, обмороками и другими вегетативными кризами. От большой депрессии описываемое состояние отличалось парциальностью: тоскливо-тревожные переживания ограничивались зоной конфликта, имелась психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией. Пациенты боролись с суицидальными тенденциями, охотно и оживленно рассказывали о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно искали помощи. У них сохранялась способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляли интерес к окружающему, а к себе — даже повышенный: «сочувствовали» себе, плакали от жалости к себе, женщины вскоре после поступления начинали усиленно следить за своей внешностью. Суицидальный риск у больных дистимической депрессией был сравнительно невысоким, лишь трое больных (20%) совершили попытки самоубийства перед поступлением в Кризисный стационар, ранее покушения на самоубийства отмечались у двух больных. Пресуицид был достаточно продолжительным — в среднем три недели, постсуицид принимал затяжной характер и длился в среднем 9 недель, в дальнейшем долго сохранялись субдепрессивные и астеноипохондрические проявления.
© Грех предаваться унынию, когда есть другие грехи.
Геннадий МалкинОПРЕДЕЛЕНИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА ДЕПРЕССИИ
По данным некоторых авторов, больные депрессией составляют до 60% совершивших самоубийство. Среди них мужчин в 2-4 раза больше, чем женщин. Риск совершения самоубийства у больных маниакально-депрессивным психозом выше, чем в населении, в 40-50 раз; до 80% всех депрессий протекает с суицидными тенденциями. Как указывают А. Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко (1980), при эндогенной депрессии суицидальные тенденции обнаруживаются у каждого второго больного, а суицидные попытки — у каждого четвертого. Самоубийство является причиной смерти 20% депрессивных больных. Наивысший уровень завершенных суицидов наблюдается в возрастном интервале 35-49 лет. Суицидальный риск выше в случаях депрессий легкой и средней степени выраженности, «открытых» для влияния средовых воздействий и личностных установок больных.
Ряд проявлений депрессии коррелирует с высоким суицидальным риском:
• генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;
· дисфорический аффект;
· психогенный комплекс, включающий:
- чувство отчаяния, безнадежности;
- представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала;
- убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни;
- чувство вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;
• бред нигилистического содержания; бред самообвинения с приговором самому себе и стремление к саморазрушению;
• мучительная бессонница, которая, наряду с нарастанием депрессивной симптоматики в ранние утренние часы, является частой причиной утренних самоубийств.
При суицидоопасной депрессии преобладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной деперсонализацией, ощущением душевной боли. В 65% случаев формированию суицидального поведения предшествует гибель родственников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком. В глубоких депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический нигилистический бред Котара. Суицидные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническим, сенситивным и истероидным преморбидом. Самоубийство совершается часто импульсивно, в предрассветные часы. Особенно опасен период завершения депрессивной фазы, когда двигательная заторможенность снижается, а суицидоопасные переживания остаются достаточно актуальными. Наиболее опасны в плане суицида первые 5 лет заболевания.
Для дифференциальной диагностики эндогенной и психогенной депрессии применяют дексаметазоновый тест. В норме и при эндогенной депрессии прием дексаметазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола. При эндогенной депрессии под действием дексаметазона подавления экскреции кортизола не происходит. Циклотимия обычно обнаруживает свою природу положительной реакцией на терапию литием. Широко используются психометрические шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберга, Бека, Зигмонда и Снайта и др. (Смулевич, 2001; Вейн с соавт., 2002; Зиновьев, 2002; Бек с соавт., 2003).
По шкале Бека диагноз депрессии выставляется при общем балле 19 и больше.
Инструкция. Данный опросник составлен из групп утверждений. Внимательно прочтите каждую группу утверждений и выберите утверждение, которое наиболее точно отражает ваше самочувствие, образ мыслей или настроение на этой неделе, включая сегодняшний день. Обведите номер выбранного утверждения. Если несколько утверждений кажутся вам одинаково справедливыми, обведите их номера. Не делайте пометок в бланке, пока не прочтете все утверждения, объединенные общим номером.
ШКАЛА БЕКА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ
Этот тест предназначен для оценки и определения депрессии. Суммируйте баллы тех вопросов, на которые Вы отвечаете утвердительно.
А 0 у меня нет плохого настроения 1 я испытываю подавленность или тоску 2А я постоянно испытываю подавленность или тоску и не могу от них избавиться 2Б я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что доставляет мне мучение 3 я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что я не могу этого вынести Б 0 я не испытываю особого пессимизма или растерянности по поводу будущего 1А я испытываю растерянность по поводу будущего 2А я чувствую, что у меня впереди ничего нет 2Б я чувствую, что никогда не смогу преодолеть свои трудности 3 я чувствую, что будущее безнадежно, и что уже ничего нельзя исправить В 0 я не испытываю ничего похожего на несостоятельность 1 я считаю, что у меня больше неудач, чем у какого-то другого человека 2А я чувствую, что слишком мало сделал чего-то стоящего или заслуживающего внимания 2Б оглядываясь на свою жизнь, я вижу лишь череду неудач 3 я чувствую, что я полностью несостоятелен как личность (отец, мать, муж, жена и т.д) Г 0 я впервые удовлетворен собой 1А я скучаю большую часть времени 1Б я не получаю такого удовлетворения, как раньше 2А я вообще не получаю удовлетворения 3 любое событие вызывает во мне недовольство Д 0 я не чувствую за собой никакой вины 1 я кажусь себе плохим, недостойным значительную часть дня 2А я испытываю чувство вины 2Б я кажусь себе плохим, недостойным, практически все время 3 мне постоянно кажется, что я очень плохой и никчемный человек Е 0 мне неоткуда ждать наказания 1 я чувствую, что со мной может что-нибудь случиться 2 я чувствую, что меня наказывают или что вот-вот буду наказан ЗА я чувствую, что заслуживаю наказания 3B я хочу, чтобы меня наказали Ж 0 я в себе не разочарован 1А я разочарован в себе 1Б я себе не нравлюсь 2 я испытываю отвращение к самому себе 4 я самого себя ненавижу З 0 я не считаю, что я чем-то хуже других 1 я слишком критично воспринимаю свои слабости и ошибки 2А я виню себя за то, что все идет не так 2Б я знаю за собой очень много серьезнейших недостатков И 0 у меня нет даже мысли нанести себе вред 1 у меня возникают мысли о самоубийстве, но я не буду этого делать 2А мне было бы лучше умереть 2Б у меня есть план, как покончить собой 2В я чувствую, что моей семье было бы легче, если бы я умер 3 я бы убил себя сам, если бы смог К 0 я плачу не чаще обычного 1 сейчас я плачу чаще, чем обычно 2 я все время плачу и не могу остановиться 3 раньше я мог заплакать, но теперь этого не получается, даже когда я хочу Л 0 сейчас я не более раздражен, чем обычно 1 я раздражаюсь и досадую больше, чем обычно 2 я все время испытываю раздражительность 3 меня уже не раздражают вещи, которые должны были бы раздражать М 0 я не утратил интереса к людям 1 я теперь меньше интересуюсь людьми 2 я утратил почти весь интерес к людям, и они не вызывают у меня каких-либо чувств 3 я утратил интерес к людям, их существование меня не заботит Н 0 я столь же нерешителен, как раньше 1 я не так, как раньше, уверен в себе и стараюсь отложить принятие решения на потом 2 я не решаюсь на что-либо без посторонней помощи 3 я вообще больше не могу принимать решения О 0 я выгляжу не хуже, чем раньше 1 я обеспокоен тем, что выгляжу постаревшим и непривлекательным 2 я замечаю в своей внешности устойчивые изменения, которые делают меня непривлекательным 3 я чувствую, что моя внешность стала безобразной, отталкивающей П 0 я могу работать также хорошо, как раньше 1А мне требуются дополнительные усилия, чтобы начать что-либо делать 1Б я не работаю так же хорошо, как раньше 2 мне нужно приложить значительные усилия, чтобы заставить себя что-нибудь делать 3 я совсем не могу работать Р 0 я сплю как обычно 1 утром я просыпаюсь непривычно усталым 2 я просыпаюсь на 2-3 часа раньше обычного и мне тяжело засыпать 3 я просыпаюсь раньше обычного и сплю не более 5 часов С 0 я утомляюсь не больше обычного 1 я утомляюсь легче, чем раньше 2 я утомляюсь от любого дела 3 я утомляюсь настолько, что не могу ничего делать Т 0 мой аппетит не хуже, чем раньше 1 мой аппетит не так хорош, как раньше 2 мой аппетит сильно ухудшился 3 у меня вообще больше нет аппетита У 0 если я потерял в весе за последнее время, то немного 1 я потерял больше 2 кг веса 2 я потерял больше 4 кг веса 3 я потерял больше 6 кг веса Ф 0 я думаю о своем здоровье не чаще, чем обычно 1 я обеспокоен из-за болей или других ощущений в теле, или из-за расстройства желудка, или из-за запоров 2 я настолько сконцентрирован на том, что чувствую и как я чувствую, что думать о чем-то другом трудно 3 я полностью погружен в свои ощущения Х 0 я не заметил никаких изменений в моей половой жизни 1 моя половая активность меньше, чем раньше 2 моя половая активность значительно снизилась 3 я утратил половую активностьДиагноз депрессии по шкале Бека считается установленным, если вы набрали более 19 баллов.
