Энциклопедия клинического акушерства - Марина Дрангой

Брюшина представляет собой серозный покров с обильно развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окончаний. Она обладает большой восприимчивостью к инфекции. Защитная функция брюшины проявляется ее способностью с помощью специализированных клеток (фагоцитов) поглощать и перерабатывать микроорганизмы, вызывающие воспаление. Также особенность брюшной полости состоит в том, что при попадании туда инфекции организм стремится отграничить очаг воспаления от непораженных органов, в связи с чем при развитии воспаления в брюшной полости образуется большое количество спаек. В последующем выраженный спаечный процесс значительно нарушает функции органов брюшной полости (кишечника, придатков и т. д.). К формированию спаек приводит выработка большого количества фибрина (склеивающего отдельные участки брюшины). Образование спаек отмечается уже через 10 мин после воздействия повреждающего агента. Плотные сращения возникают через 6–12 ч. Вместе с тем обширность поверхности брюшины способствует распространению воспалительных процессов. Неизмененная брюшина гладкая и блестящая, обладает способностью всасывать попадающий в брюшную полость воспалительный экссудат, а при воспалительном процессе, как правило, вырабатывается большое количество экссудата. Реактивная способность брюшины снижается, если в брюшную полость попадают кровь, околоплодные воды, каловые массы и т. п.

Перитонит – это гнойно-воспалительное поражение брюшины с выраженными явлениями интоксикации. Явления интоксикации обусловлены попаданием в кровь продуктов распада бактерий и метаболитов самого организма, вырабатываемых во время воспалительного процесса.

Клинически симптоматика перитонита в послеродовом периоде обусловлена как попаданием возбудителя в брюшную полость, так и в значительной степени реакцией организма на инфекционный агент. Как показали многочисленные исследования, решающим моментом в развитии перитонита все-таки остается состояние организма на момент проникновения инфекции в брюшную полость. Именно недостаточно адекватный иммунитет и недостаточная мобилизация организма в ответ на проникновение инфекционного агента приводят к развитию перитонита.

По наблюдению авторов, в двух из четырех случаев перитонита у родильниц развивался анаэробный сепсис. Перитонит, вызванный анаэробной микрофлорой, имеет ряд клинических особенностей: специфический неприятный запах раневого отделяемого, черный или зеленый цвет экссудата, наличие пузырьков газа в тканях, некрозы в очагах воспаления. Отмечено, что в развитии перитоните ведущая роль нередко принадлежит ассоциации нескольких микроорганизмов различных видов. Однако ведущую роль в возникновении перитонита отдают следующим микроорганизмам: кишечной палочке, стафилококку, синегнойной палочка и протею.

Существует подразделение перитонита по времени возникновения и механизму попадания инфекционного агента в брюшную полость женщины.

Первый вариант – ранний перитонит, развивающийся при инфицировании брюшины во время родов, что может возникнуть на фоне уже имеющегося инфекционного воспаления оболочек или после длительного безводного промежутка (более 6 ч). Такой вариант у женщин связан, как правило, с наличием в организме хронического или острого воспалительного заболевания (пиелонефрита, пневмонии и т. д.). В этом случае первые клинические симптомы заболевания могут появиться уже на 1–2 сутки после родов, и выраженность этих проявлений зависит от степени инфицирования женщины во время беременности и в родах.

Второй вариант – возникновение перитонита вследствие вздутия кишечника (пареза кишечника) у родильниц с послеродовым эндометритом. Это связано с тем, что при этом состоянии проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий резко возрастает, и, как следствие, может развиться перитонит.

Третий, наиболее часто встречающийся, вариант – возникновение перитонита, обусловленного несостоятельностью швов на матке после операции кесарево сечение. Статистические данные указывают на то, что независимо от причины перитонита 83 % больных были прооперированны в экстренном порядке, а проведение комплекса профилактических мероприятий привело к стертому течению данного процесса у 40 % родильниц в послеоперационный период.

Клиника

Перитонит – обширный воспалительный процесс в брюшной полости.

Течение перитонита проходит по трем стадиям: реактивной, токсической и терминальной.

Развитие симптоматики заболевания связано с нарастанием интоксикации организма, нарушением обмена веществ в органах и тканях, а также снижением количества циркулирующей крови и вздутием кишечника. Вздутие кишечника к тому же приводит к всасыванию через желудочно-кишечный тракт большого количества продуктов распада.

Реактивная стадия перитонита проявляется повышением температуры тела до 37,8–38 °С уже на 2–3-и сутки после операции. В последнее время все чаще перитонит протекает с температурой тела не выше 38 °С. В этот период женщины нередко отмечают раздражительность и плаксивость, периодические ознобы. Частота пульса составляет 120–140 ударов в минуту. Уровень артериального давления почти у всех больных находится в пределах нормы. Боли в животе при перитоните присутствуют постоянно. Трудно отнести наличие боли именно к развивающемуся перитониту, так как болевой синдром может присутствовать при любом воспалительном процессе половых органов. Тем не менее 77 % родильниц четко отмечают усиление боли в животе без четкой локализации при движении, повороте тела.

Пальпация живота женщины в начале заболевания умеренно болезненна, что наиболее выражено в нижних отделах живота. Для этой стадии заболевания характерно накопление жидкости в брюшной полости, и при положении женщины на спине эта жидкость стекает в ниже расположенные отделы брюшины (по бокам). Практически у всех больных отмечается вздутие живота, и резко ослаблена перистальтика кишечника, что свидетельствует о парезе кишечника. Причем стимуляция кишечника медикаментозными препаратами в этом случае дает лишь кратковременный результат (на 2–2,5 ч). Достаточно редко (у 5 % больных) отмечается жидкий стул. Влагалищное исследование, проводимое у таких женщин, нередко не дает определить четких контуров матки, хотя определяется выраженная болезненность области матки, а в 5 % случаев определяется выпячивание задней части сводов влагалища (вследствие скопления жидкости). Выделения из половых путей гноевидные, с неприятным запахом. При исследовании через прямую кишку также отмечаются нависание (скопление жидкости) и болезненность передней стенки прямой кишки. По продолжительности данная стадия перитонита длиться от двух до трех суток.

Следом за реактивной стадией развивается токсическая, которая проявляется высокой температурой тела, связанной с интоксикацией организма женщины еще большим количеством поступающих продуктов распада застойного содержимого кишечника, распада бактерий и их токсинов. В ответ на это наблюдается повышение частоты сердечных сокращений. У некоторых больных имеют место симптомы раздражения нервной системы, проявляющиеся появлением возбуждения, а в последующем данное состояние сменяется адинамией. Язык сухой, обложен белым налетом, отмечаются постоянная жажда и сухость во рту. Появляются икота, тошнота, рвота, увеличивается вздутие живота, которое не поддается коррекции медикаментозными препаратами, полностью исчезают перистальтические движения кишечника.

Отмечаются выраженная реакция женщины на пальпацию живота, вследствие болезненности, а также напряжение мышц переднего брюшного пресса. Жидкости в брюшной полости становится больше, ее можно определить по характерному плеску при изменении положения тела больной. Токсическая стадия кратковременная (менее одних суток), и нередко при этом у больных развивается септический шок (из-за большого количества токсических веществ в крови), который может привести к летальному исходу.

Терминальная стадия перитонита – это последняя стадия, которая характеризуется крайне тяжелыми изменениями в органах и системах организма. Данная стадия развивается в том случае, если не было проведено лечение на более ранних этапах или оно было недостаточно эффективным. Клиническая симптоматика проявляется заторможенностью, адинамией. Отмечается снижение количества выделяемой мочи. Характерен полный паралич кишечника, напряжение брюшной стенки становится еще более выраженным, продолжается накопление жидкости в брюшной полости, возникает рвота, порой неукротимая и длительная. Значительное прогрессирование интоксикации приводит к нарушениям обезвреживающей функции печени, возникновению почечной недостаточности. В современном акушерстве эта стадия встречается крайне редко, что связано с применением сильнодействующих препаратов, купирующих воспалительный процесс на более ранних стадиях.