Психосоматика - Ирина Малкина-Пых

Необходимо стараться использовать все доступные источники, которые дают ситуативную и анамнестическую информацию о представленных симптомах и сопутствующем им поведении. При наблюдении внутри терапевтической ситуации происходит нечто очень важное: каждый член семейной группы получает сначала возможность представить себя сам, не ожидая при этом негативной реакции или даже наказания со стороны терапевта.

Позитивное толкование: параллельно с выяснением симптоматики терапевт дает (сначала для себя) общую позитивную переинтерпретацию имеющегося расстройства. Она должна учитывать, какое значение имеет болезнь для пациента и его семьи. Этот процесс помогает терапевту дистанцироваться от своих собственных восприятия и модели мышления; вместе с тем он позволяет избежать повторения невротической концепции пациента. Терапевт в подходящей ситуации сообщает результаты своего мысленного эксперимента пациенту и его семье. Впоследствии он дает то толкование, которое обеспечивает эффективное изменение точки зрения. Успех этого процесса, разумеется, не должен приводить к соблазну нетерпеливо выделить позитивную переинтерпретацию из ее живых связей, так как при таких обстоятельствах она может быть воспринята как циничная насмешка (терапевт может при возникающих здесь трудностях отрефлексировать свои собственные проблемы с четырьмя измерениями идеалов).

Позитивный процесс приводит к новым исходным ситуациям, которые могут основательно изменить устои семьи. Одновременно с этим происходит нечто большее: семья учится преодолевать свои конфликты иными способами и отказываться от патологических фиксаций. Это первый шаг к самопомощи. На практике это выглядит следующим образом: терапевт спрашивает о том значении, какое имеет симптом для человека и его социальной группы, выделяя при этом также «позитивную» сторону: «Какие преимущества создает заторможенность? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что я боюсь?» и т. д. Таким образом, здесь выделяются два аспекта: переинтерпретация симптома и подход к способностям пациента.

Транскультурный подход. Терапевт спрашивает о том, как одно и то же нарушение или заболевание воспринимается и оценивается в различных культурных традициях, как другие люди той же культуры, что и пациент, и его семья преодолевают эти состояния и какое особое значение имеют для них конфликты и каково их содержание. Эта относительность понимания болезни важна, помимо прочего, и для семейной динамики. В этом содержится определенная функция болезни: она вносит существенный вклад в отношения между членами семьи. При этом психический, психосоматический, психотический или соматический характер болезни имеет второстепенное значение.

Поговорки. Богатый арсенал для мобилизации ресурсов пациента – притчи и народная мудрость, которые терапевт может предлагать как контрконцепции: здесь покидается улица с односторонним движением в коммуникативной структуре пациент – терапевт.

В межличностных отношениях, так же как и в переживаниях и душевной переработке, при размышлении о притчах начинаются процессы, которые описываются как «функции» этих историй: функция зеркала, функция модели, медиаторная функция, депонирование, истории как носители традиций, как межкультурные посредники, как помощь в регрессии, как контрконцепции, как побуждение к изменению точки зрения. Притчи применяются в позитивной терапии не произвольно, а целенаправленно в рамках пятиэтапного лечения.

За время от 1 до 4 недель следует расставить акценты на привязанности и позитивной переинтерпретации. Этому помогут следующие мероприятия.

Наблюдение: понаблюдайте поведение вашего партнера. Запишите, на что вы сердитесь и чему вы радуетесь. Опишите эти ситуации точнее.

Вспомогательные вопросы:

• По отношению к кому и когда вы ощущаете раздражение и подавленность?

• Когда вы радуетесь и ощущаете себя счастливым?

• Что вам нравится в вашем партнере, что нет?

• Что привлекло вас друг в друге и что еще держит вас вместе?

Генерализованное неприятное ощущение сводится в один постижимый гештальт, который позволяет увидеть новые аспекты и включить в поле семейных взаимоотношений процесс переучивания.

Записи выполняют при этом вентильную функцию: пациент, занимаясь своим конфликтом, тем не менее не усиливает этим внешнюю конфликтную ситуацию.

Отказаться от критики: наблюдая за вашим партнером, не критикуйте его. Место критики занимает наблюдение за партнером, который уделяет вам недостаточно внимания, педантичен, невежлив и т. д. При помощи дистанцированного наблюдения и отказа от критики конфликт будет осознан. Противоположная сторона его уже с этого момента будет восприниматься с другой точки зрения. Для пациента, решившего сделать этот шаг к самопомощи, стадия наблюдения/дистанцирования требует времени, которое нужно уделить партнеру, и терпения, чтобы принимать его таким, каков он есть.

Решать проблемы вместе с партнером: проблемы – это личное дело. Не обсуждайте их с третьими лицами. Вместо того чтобы говорить о страхах, агрессии и депрессиях, заметьте те обстоятельства, при которых они возникают. Еще лучше: отметьте, при каких обстоятельствах не появляются проблемы.

Есть-ценность и Должно-ценность. Очертите ваши конфликты с позиций Есть-ценности и Должно-ценности. Исследуйте альтернативное поведение. Процесс переучивания обычно затруднителен потому, что участники конфликта не видят ничего, кроме него. Их реакции на конфликты кажутся предопределенными судьбой. Теперь необходимо, чтобы пациенты самостоятельно вырабатывали альтернативные установки и образ действий. Пациент коротко представляет создавшуюся конфликтную ситуацию. Есть-ценность воспроизводит его реакцию и включает задействованные концепции пациента. Должно-ценность описывает контрконцепцию, которая кажется пациенту подходящей.

Переносить беспокойство: многие люди боятся посмотреть в глаза своим проблемам и конфликтам. Поэтому они ощущают себя неуверенно, обеспокоенно и страдают, когда не могут этого избежать. Однако позитивная терапия предполагает именно такую конфронтацию. Это похоже на ощущения у зубного врача, когда он сверлит пораженный кариесом больной зуб. Этого усиления боли почти невозможно избежать. Но затем зубной врач ставит пломбу и закрывает образовавшееся дупло. Боли прекращаются. В аналогичной ситуации находится семья, которая решается на семейную терапию. Ее члены страдают. Но вмешательство терапевта обещает не мгновенное устранение неприятностей, а, наоборот, преходящее усиление беспокойства. Это, однако, не следствие терапевтической ошибки, но важный шаг в лечении и лучшее доказательство того, что затронута центральная болевая точка.

Этап 2: инвентаризация

Терапевтические акценты: развитие способности целенаправленно ставить вопросы. Пациенту коротко представляются 4 формы переработки конфликтов, которые в то же время играют важную роль при их возникновении. В данной ситуации его спрашивают: «Что произошло с вами, вашей семьей и вашим окружением в этих областях в последние пять лет? Как перерабатывались проблемы?» При этом терапевт принимает во внимание время возникновения симптомов или их прогрессирования. Кроме того, пациента информируют о значении микротравм согласно девизу «Капля камень точит».

Механизмы реакции на конфликты: какое влияние оказывают проблемы и заболевания на состояние общего благополучия, профессиональную деятельность партнера, семью и другие межличностные отношения, планы на будущее? Какое значение имеют тело и здоровье, профессия и работа, социальные контакты, общественные события, вопросы о смысле и планах на будущее для пациента и его семьи?

Модели для подражания: «путешествие в прошлое», или корни конфликтов: отношения с отцом, матерью, братьями, сестрами и другими значимыми лицами в детстве; идеал родителей, брак родителей, контакты с внешним миром, «жизненная философия» родителей, семейные девизы, обычаи.

Актуальные способности: какие конфликты оказывают микротравматическое воздействие? Задерживались ли способности в своем развитии, пренебрегали ими или они сформированы односторонне? Какое влияние оказывает это в психодинамическом, семейном и социальном аспектах?

Задача терапевта – прояснить содержание конфликта и его динамику во всех трех аспектах. Например, с пациенткой, страдающей анорексией (сфера «тело/ощущения»), при помощи позитивной интерпретации (например, «способность разделить тяготы мирового голода»), транскультурного сравнения, поговорок и притч исследуются актуальные способности, которые содержательно связаны с симптомом (например, неверность партнера), как она на это реагирует (механизмы реакции на конфликты) и когда она обучилась этому способу реагирования (измерения идеалов). Результаты представляются с точки зрения пациента в присутствии партнера также и с его точки зрения: что означает, например, болезнь жены для партнера, какое влияние оказывает это на профессиональную деятельность, контакты и перспективы на будущее для других? Какое значение имеет «верность» или «неверность» для партнера и какие стереотипы (измерение идеалов) наблюдаются у него? На этой основе происходит анализ конфликта, который способствует пониманию существенных конфликтных потенциалов в этих партнерских отношениях как для терапевта, так и для самих партнеров, независимо от того, присутствует второй участник конфликта или нет. Этим обеспечивается начало терапевтической работы.