Гинекология - Галина Савельева

При неэффективности гормонотерапии и рецидиве атипической гиперплазии эндометрия или аденоматозных полипов целесообразно оперативное лечение, объем которого определяется индивидуально, возможно выполнение гистерэктомии, клиновидной резекции яичников (у больных с СПКЯ), аднексэктомии (при наличии гормонпродуцирующей опухоли яичника).

Леченые гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в перименопаузе. Первый этап лечения включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Выбор дальнейшей терапии зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Выбор гормонального препарата, схема и длительность лечения определяются также желанием женщины сохранить менструации.

Схемы гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия в пре– и перименопаузе представлены в табл. 15.2.

При рецидивирующей гиперплазии эндометрия без атипии, невозможности проведения гормонотерапии из–за сопутствующей экстрагенитальной патологии показана гистероскопическая операция – абляция эндометрия. Рецидив гиперпластических процессов эндометрия, а также сочетание этой патологии с миомой матки и (или) внутренним эндометриозом у больных в пре– и перименопаузе требуют расширения показаний к радикальному оперативному вмешательству (гистерэктомии).

Ведение пациенток с гиперплазией эндометрия в постменопаузе. Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано пациенткам, у которых при скрининг–обследовании заподозрена патология эндометрия, либо имелись кровянистые выделения. При впервые выявленной гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе целесообразно назначение гормональной терапии, при клинико–ультразвуковых признаках гормонпродуцирующей опухоли яичника показана гистерэктомия с придатками. Рецидив гиперплазии эндометрия в постменопаузе служит показанием к хирургическому вмешательству – экстирпации матки с придатками, что является методом выбора у данной категории больных. У пациенток с абсолютными противопоказаниями к абдоминальной гистерэктомии допустима гормонотерапия гестагенами до 12 мес, либо абляция эндометрия. Обязательным является динамическое наблюдение с эхографией, аспирационной биопсией эндометрия, при необходимости – с гистероскопией, раздельным диагностическим выскабливанием.

При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решать вопрос о радикальной операции – пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и повышенном риске оперативного лечения (пангистерэктомии) необходимо длительное лечение гестагенами.

Схемы гормональной терапии гиперплазии эндометрия у пациенток периода постменопаузы представлены в табл. 15.3.

С целью снижения риска осложнений гормонотерапии, назначаемой в любом возрасте по поводу гиперпластических процессов эндометрия, параллельно рекомендуют гепатопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты.

Таблица 15.2. Гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия в период пре– и перименопаузы Вид патологии Препараты Суточная доза Режим приема Длительность лечения, мес Контроль эффективности Диспансерное наблюдение Гиперплазия эндо­метрия без атипии, железистые полипы эндометрия Норэтистерон (норколут, примолют–нор) 10 мг С 5–го по 25–й день цикла, непрерывно 6 УЗИ через 6 и 12 мес Не менее 1 года стой­кой нормализации мен­струального цикла или 1 года стойкой постме­нопаузы Медроксипро–гестерон (про­вера) 10 мг С 5–го по 25–й день цикла 6 Бусерелин Эндоназальный спрей 3 раза в день (0.9 мг/сут) 6 Гозерелин. Диферелин* 3.6 мг и/к 1 раз в 28 дней 3–4 инъек­ции ГПК 250 мг в/м 14–й и 21–й дни цикла или 2 раза в не­делю 6 Медроксипрогестерон (депо–провера) 200 мг 1 раз в неделю 6 Гиперплазия эндо­метрия с атипией, аденоматозные по­липы Гозерелин. 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней 4–6 инъек­ций УЗИ через 3, 6 и 12 мес. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия че­рез 3 мес Не менее 2 лет стойкой нормализации менстру­ального цикла либо стойкой постменопаузы Диферелин 10,8 мг п/к 1 раз в месяц в течение 3 мес 2 инъекции Бусерелин Эндоназальный спрей 3 раза в день (0,9 мг/сут) 6–9 Даназол 600 мг Ежедневно 6–9 Гестринон 2,5 мг 2–3 раза в не­делю 6–9 Медроксипрогестерон (депо–провера) 400–600 мг в/м 1 раз в неделю 6–9 ГПК 500 мг в/м 2 раза в не­делю 6–9 Лечение пациенток с полипами эндометрия.

Основной метод лечения больных с полипом эндометрия – прицельная полипэктомия. Радикальное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия в месте локализации ножки полипа) возможно только под контролем гистероскопии с применением как механических эндоскопических инструментов, так и электрохирургических, а также лазерной технологии. Электрохирургическое иссечение полипа при гистероскопии рекомендуется при фиброзных и пристеночных полипах эндометрия, а также при рецидивирующих полипах эндометрия. У пациенток в период перименопаузы гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с абляцией эндометрия.

После удаления железистых и железисто–фиброзных полипов эндометрия назначают гормональную терапию, вид и длительность которой зависят от возраста пациентки, морфологического строения полипа, сопутствующей патологии. Схемы гормональной терапии пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе представлены в табл. 15.4.

Схемы гормональной терапии при железистых полипах эндометрия в репродуктивном и перименопаузальном периодах соответствуют таковым при гиперплазии эндометрия без атипии.

Таблица 15.4. Гормональная терапия при полипах эндометрия в постменопаузе Препараты Железисто–фиброзные, фиброзные полипы Железистые полипы ГПК 250 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес 250 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес Медроксипрогестерон (депо–провера, провера) 10–20 мг/сут в течение 6 мес 20–30 мг/сут в течение 6 мес Норэтистерон (примолют– нор, норколут) 5 мг/сут в течение 6 мес 10 мг/сут в течение 6 мес

Внутриматочные синехии.

Внутриматочные синехии (сращения), подразумевают частичное или полное заращение полости матки (синдром Ашермана).

Патогенез.

Существует несколько теорий возникновения внутриматочных синехий: инфекционная, травматическая, нейровисцеральная. Основным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов, аборта (раневая фаза) или грубого выскабливания; инфекция служит вторичным фактором. Возникновение внутриматочных синехий наиболее вероятно у пациенток с замершей беременностью, поскольку остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия.

Внутриматочные синехии могут также возникнуть после оперативных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностического выскабливания слизистой оболочки, абляции эндометрия, а также после эндометрита. Данную патологию может также провоцировать ВМК.

Классификация.

Наиболее удобна и часто используется классификация внутриматочных синехий по распространенности и степени облитерации полости матки:

1. I степень – вовлечено менее ¼ объема полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны;

2. II степень – вовлечено от ¼ до ¾ объема полости матки, слипания стенок нет, есть только спайки, дно и устья труб частично закрыты;

3. III степень – вовлечено более ¾ объема полости матки.

Клиническая симптоматика.

В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. Следствием синехий становятся бесплодие или невынашивание беременности. В случае заращения нижней части полости матки с нормально функционирующим эндометрием в верхней части может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехии становятся одной из причин неэффективности ЭКО.