Происхождение детских неврозов и психотерапия - А Захаров

Мы уже касались вопроса, почему психическое напряжение при неврозах не уменьшается, а увеличивается, достигая критического уровня. Отчасти это происходит из-за специфики проявления защитных психологических механизмов. В традиционном понимании у S. Freud (1926) и A. Freud (1936) они расцениваются как непроизвольные формы психического реагирования, имеющие своим мотивом (целью) устранение беспокойства как осознания конфликтной, неприятной для индивида ситуации. Отправными точками для развития этого взгляда были следующие: 1) восприятие угрозы сопровождается мобилизацией защиты с целью поддержки "я"; 2) опыт, несовместимый с представлением человека о себе, имеет тенденцию не допускаться к осознанию; 3) бессознательный перенос собственных чувств, желаний, влечений на другое лицо, если человек не хочет в них сознаться, понимая их социальную неприемлемость; 4) рационализация чувств и влечений как средство их социального контроля.

В настоящем основными защитными механизмами считаются: вытеснение, проекция, отрицание (отказ), рационализация, сублимация, изоляция и регрессия. В дальнейшем ряд исследователей внесли свой вклад в развитие учения о защитных механизмах. В этой связи следует упомянуть о гиперкомпенсаторных психологических механизмах (Adler A., 1928); защитно-пассивном и защитно-агрессивном поведении (Сухарева Г. Е., 1959); трех стадиях развития адаптационного синдрома: тревоге, защите и истощении (Selye H., 1974); защитном значении самой невротической симптоматики и реактивных сдвигов характера (Иванов Н. В., 1974); трансформации отрицательных установок и их замене в системе мотивов в форме подстановок (Бассин Ф. Е., Рожнов В. Е., Рожнова М. А., 1974). У больных неврастенией ведущие типы психологической защиты - отрицание и рационализация; при неврозе навязчивых состояний - изоляция аффекта; при истерии - вытеснение (Ташлыков В. А., 1981).

Для детей с неврозами не характерен такой тип защиты, как проекция, зато она часто встречается при психопатическом развитии. У детей с неврозами ответственность за происходящие события приписывается себе с появлением чувства вины и рудиментарных идей самоуничижения. Характерны молчание, замешательство, фрустрация, когда ребенок теряется и ничего не может сказать, производя впечатление "без вины виноватого". В норме существует средний тип реакций, когда дети не дают себя в обиду, обнаруживая гибкий, ситуативный тип реагирования. Сублимация встречается у подростков при дисморфофобиях и психогенной апорексии в рамках обсессивного невроза, когда формирующееся половое влечение и вторичные половые признаки отвергаются как нечто грязное и постыдное в противовес высоким достижениям в учебе. Детям с обсессивным неврозом также свойственна излишняя рационализация чувств и желаний, гипертрофия мыслительной деятельности, моральных запретов в ущерб эмоциональному восприятию и непосредственности в выражении чувств. При истерическом неврозе ведущими типами психологической защиты будут вытеснение (часто в виде амнезии неприятных переживаний) и регрессия - психогенная, реактивно обусловленная трансформация "я" по типу возврата к более ранним, эмоционально приемлемым стадиям психического развития. Регрессия и рационализация наблюдаются также при неврастении, в то время как неврозу страха более свойственны изоляция и фиксация аффекта, его прорастание беспокойством и страхом.

При возникшем неврозе определенным защитным значением обладает нарастание активности тормозных процессов, создающее патофизиологические зоны запредельного торможения и предохраняющее нервные клетки от дальнейшего перенапряжения и истощения. Такой ребенок становится все более медлительным, "копушей" при занятиях, еде, одевании, приготовлении уроков. Тем самым предотвращается дальнейшее накопление нервно-психического напряжения, ребенок меньше устает, получая временную передышку. Этой же цели служит и избирательное невнимание, когда больные неврозом дети упрямо "не слышат" требований взрослых, бесконечных подстегиваний и принуждений, часто отвлекаются во время приготовления уроков, начинают заниматься другой, более приятной и эмоционально насыщенной деятельностью. Трудным для детей с неврозами оказывается и начало любой обязательной, ответственной и строго регламентируемой деятельности, поскольку она требует высокой концентрации внимания и работоспособности, уже ослабленных в результате невроза. В то же время родители, не понимая и нередко игнорируя болезненный характер имеющихся расстройств, резко увеличивают психологическое давление на детей, чрезмерно контролируют уроки, заставляют переписывать все заново при малейшей ошибке и постоянно читают детям мораль, которую они не могут усвоить. Типично в этом случае вытеснение переживаний в сновидениях, их аффективная переработка, о чем мы неоднократно говорили. Однако сам сон теряет при этом многие из своих естественных функций, превращаясь из-за ночных ужасов в источник опасности скорее, чем в источник безопасности и восстановления сил.

Патофизиология неврозов. В классическом варианте она представлена работами И. П. Павлова (1951) и Н. И. Красногорского (1939). Доказан функциональный характер нейродинамических нарушений при неврозах в результате перенапряжения процессов возбуждения и торможения, их подвижности и сшибки. Выявлены патофизиологические механизмы функционального ослабления коры, развития гипнотических (фазовых) состояний, изолированных "больных пунктов", очагов патологически инертного возбуждения с индукционным торможением вокруг, а также нарушенных соотношений между корой и подкоркой. Последующая ревизия патофизиологических механизмов при неврозах заключалась в следующем: оживлении представлений о доминанте А. А. Ухтомского; раскрытии роли подкорковых образований и придании им большей патогенной значимости, в частности нарушениям со стороны лимбико-ретикулярного комплекса; критике искусственности "слабых" и "сильных" типов высшей нервной деятельности с большим вниманием к темпераменту; понимании односторонности взглядов на первую и вторую сигнальную систему и привлечении внимания к проблеме межполушарной асимметрии

В обобщенном виде патофизиологический механизм неврозов Б. Д. Карвасарский видит в расстройстве функций интегративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий головного мозга, существенная роль принадлежит лимбико-ретикулярному комплексу. А. М. Вейн, А. Д. Соловьева, О. А. Колосова (1981) подчеркивают мягкость и обратимость его поражений при неврозах, противостоящих грубым локальным поражениям мозга.

В. К. Мягер (1976) раскрыт конкретный характер изменений в мезодиэнцефальной области при неврозах, влияющих на вегетативно-трофические и соматические функции.

Патофизиологические расстройства при неврозах мы можем прокомментировать динамикой следующих понятий, связав их главным образом с клиникой: 1) перенапряжение процесса возбуждения; 2) перенапряжение процесса торможения; 3) "сшибка" процессов возбуждения и торможения; 4) нарушение билатеральной регуляции; 5) развитие фазовых состояний; 6) изменение нервно-психической реактивности и приспособительных функций организма; 7) образование патодинамических и вместе с тем относительно устойчивых церебральных нарушений, проявляемых клинической картиной невроза.

Возбудимость - наиболее ранний ответ в онтогенезе при действии ограничений и интенсивных раздражителей у стеничных, активных по природе детей. Возбудимость указывает и на повышенную конституциональную чувствительность нервной системы при одновременном большом количестве помех или искажений в ее работе, что проявляется невропатией. В последующем возбудимость - следствие накопления опыта аффектов, особенно в условиях гиподинамии и блокирования эмоциональной разрядки у детей с холерическим темпераментом, экстравертированных и склонных к экспрессивному выражению чувств. Возбудимость может быть усвоена и по механизмам психологического заражения со стороны нервно-возбудимых, нетерпеливых и конфликтных лиц, окружающих ребенка. Возбуждающим эффектом также обладает непоследовательное обращение одного из взрослых и контрастное отношение нескольких из них.

Возбудимость при неврозах чаще всего представлена раздражительной слабостью или инертным возбуждением, когда ребенок, по словам родителей, часто ворчит, злится, будучи недовольным, капризным и неустойчивым в настроении или не может быстро остановиться, медленно приходит в себя, долго и безутешно плачет и расстраивается. Последнее иллюстрирует случай в школе с мальчиком 11 лет, лечившимся у нас по поводу неврастении. Однажды учительница музыки вышла из класса; все стали весело приплясывать в такт музыке и мальчик тоже. Когда учительница внезапно вошла в класс, все сразу затихли, но он не мог остановиться, и ему попало за всех. Возбудимость достаточно часто проявляется выраженным чувством беспокойства и тревожности, как и общей непоседливостью, ускоренной речью, повышенной отвлекаемостью. Возбудимость при неврозах носит избирательный характер, проявляясь в основном в семье как наибольшем источнике психической травматизации.