Реабилитация после инфаркта миокарда - Михаил Шальнов

? Сокращение сигаретной промышленности. По мере того как количество потребляемых сигарет будет уменьшаться, соответствующие социальные, научные эксперты должны планировать сокращение сигаретной промышленности без большого экономического ущерба для нее.

? Общераспространенная методика борьбы с курением:

1) твердое, доброжелательное, постоянное давление со стороны врача; некоторые люди реагируют быстро, другие требуют длительных усилий;

2) больные, склонные к атеросклеротическим заболеваниям, должны быть информированы об особой опасности курения сигарет, о том, что прекращение курения уменьшает риск ИБС, улучшает самочувствие и физическую работоспособность;

3) молодые женщины, курящие сигареты, должны знать, что это повышает риск стерильности, рождения мертвого плода и преждевременных родов;

4) следует помнить, что у родителей, курящих сигареты, большинство детей становятся курильщиками, в то время как у некурящих родителей это случается значительно реже;

5) регистрация времени курения и эмоциональных потребностей, связанных с каждой сигаретой, может способствовать уменьшению курения за счет автоматически выкуренных, доставивших мало удовольствия сигарет;

6) советы по прекращению курения могут сочетаться с другими элементами профилактического подхода к здоровому образу жизни, особенно с физическими упражнениями. Взаимодействие этих элементов может усилить мотивацию и способность одного больного к приобретению нового образа жизни;

7) необходимо всегда подчеркивать положительные эффекты прекращения курения, сочетая это с заверением, что острое желание курить постепенно пройдет;

8) следует убедить больного, что небольшая прибавка массы тела после прекращения курения значительно менее вредна, чем продолжение курения сигарет;

9) врач может предложить больному групповую программу по прекращению курения, так как было обнаружено, что она является более эффективной и действенной для некоторых больных, чем индивидуальная;

10) выявлено, что лекарства, которым приписывалось действие, способствующее прекращению курения, по своей эффективности не превосходят плацебо;

11) уменьшение курения в количественном отношении (оставление более длинного окурка сигареты и прекращение вдыхания дыма) может рассматриваться как временная стадия перед окончательным прекращением курения, но как длительные приемы контроля за курением не приемлемы;

12) переход к курению трубки или сигары также должен рассматриваться как временная мера.

Результаты кампании против курения с использованием средств массовой информации трудно оценить, однако повторная пропаганда сопровождалась явным изменением привычек курения среди врачей Великобритании и США и уменьшением потребления количества сигарет в расчете на одного человека населения США.

Избыточная масса тела и ожирение

В течение десятилетий данные, полученные при страховании жизни, указывали, что избыточная масса тела является важным фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Международным совместным исследованием по эпидемиологии атеросклероза были представлены данные о связи между относительной массой перед началом исследования и частотой возникновения в течение 5 лет ИБС. Только у мужчин с очень высокой относительной массой имелась тенденция к большей частоте заболевания ИБС, но эта зависимость редко была выраженной или статистически достоверной. Результаты этих исследований подтверждают также наличие положительной связи между относительной массой и артериальным давлением, количеством липидов в сыворотке, глюкозы в крови и мочевой кислоты в сыворотке, так что влияние избыточной массы на риск ИБС может осуществляться главным образом через эти факторы. Но, даже если ожирение и не является несомненным самостоятельным фактором риска, все равно коррекция ожирения – это важное мероприятие в борьбе с другими факторами риска ИБС. В наши дни ожирение становится социальной проблемой, так как захватывает широкие контингенты населения экономически развитых стран. В США ожирением страдает от 35 до 50 % американцев среднего возраста и от 10 до 20 % детей. В ФРГ каждый второй житель имеет излишнюю массу тела. По данным обследования населения некоторых областей России, избыточная масса тела наблюдается у 50 % женщин, 30 % мужчин и 10 % детей. Перечень статистических данных о широком распространении ожирения (тучности) среди населения разных стран можно было бы продолжить.

Причиной ожирения у практически здоровых лиц является излишнее потребление пищи, калораж которой превышает энергетические затраты организма. Нередко это наблюдается у лиц, относящихся к приему пищи как к источнику наслаждения или как к одному из способов компенсации личных невзгод. У других лиц ожирение развивается с возрастом при, казалось бы, нормальном образе питания.

В особом образовании головного мозга – гипоталамусе – находится центр, регулирующий потребление пищи. Снижение содержания глюкозы в крови (в период голодания) стимулирует активность этого центра, возбуждает аппетит и побуждает человека к приему пищи. Как только содержание глюкозы в крови (в процессе приема пищи) достигает определенного уровня, наступает угнетение пищевого центра. Если эта система регуляции работает правильно, в большинстве случаев организм сохраняет стабильную массу тела. Однако не во всех случаях можно полагаться на аппетит. Порой привычка к перееданию приобретается еще с детства, когда в семье принято потреблять избыточное количество сладостей, выпеченных изделий из белой муки, жирной пищи. В самом деле, сегодня во многих семьях каждый день едят так, как раньше ели только по праздникам. В значительном числе случаев к ожирению ведет злоупотребление пивом и другими алкогольными напитками, так как, с одной стороны, эти напитки содержат большое количество калорий, с другой – они повышают аппетит и влекут за собой переедание. 0,5 л пива, 200 г сладкого вина, 100 г водки или 80 г коньяка, ликера или рома содержат около 300 ккал. У лиц, систематически потребляющих алкогольные напитки, повышается уровень атерогенных липопротеидов (пребета-липопротеидов) и триглицеридов в крови, т. е. создаются серьезные предпосылки для развития атеросклероза. Хроническое употребление алкоголя нередко сопровождается перееданием, что приводит к ожирению со всеми вытекающими отсюда последствиями в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо этого, сразу же после приема алкоголя в большинстве случаев возникает подъем артериального давления, создающий перегрузки для сердечной мышцы и увеличивающий тем самым вероятность коронарных осложнений. Собрано множество доказательств прямого токсического воздействия алкоголя на сердце. В частности, установлено, что алкоголь уменьшает силу сердечных сокращений, а при длительном употреблении вызывает структурные изменения в сердечной мышце, которые могут привести к нарушению ритма сердечных сокращений и другим нарушениям сердечной деятельности, получившим название алкогольной кардиопатии. Суточная потребность взрослого мужчины, не занятого физическим трудом, составляет примерно 3000 ккал. Поэтому организм «любителей спиртного» только за счет алкогольных напитков получает 20—30 %, а иногда и более требуемых калорий. Нередко после употребления алкоголя съедается такое большое количество пищи, что добрая половина ее превращается в жир. Увеличение объема жировой ткани требует дополнительного кровоснабжения и создает, следовательно, дополнительную нагрузку на сердце. Кроме того, жировые отложения поднимают диафрагму, ограничивают движение грудной клетки, смещают сердце, мешая его работе.

Как уже отмечалось, избыток поступающих с пищей углеводов вызывает усиленную продукцию инсулина, который стимулирует переход углеводов в жиры. Дальнейшим следствием этого наряду с отложением жира является увеличение концентрации жирных кислот крови, подъем уровня триглицеридов и атерогенных липопротеидов. Жирные кислоты крови понижают активность инсулина, нарастающая же масса тела требует его дополнительных количеств. В результате этого инсулярный аппарат функционирует с чрезмерным напряжением, постепенно его возможности истощаются, падает продукция инсулина, скрытый сахарный диабет становится явным. Это влечет за собой новые опасности в течении болезни и новые осложнения. Ожирение часто сопровождается скрытым сахарным диабетом и высоким уровнем липидов в крови, иначе говоря, тучный человек больше предрасположен к атеросклерозу, а следовательно, и к ишемической болезни сердца, чем человек с нормальной массой тела. Не удивительно, что у тучных людей инфаркт миокарда возникает в 4 раза чаще. Ожирение, сахарный диабет, высокий уровень липидов в крови, атеросклероз – все это подчас звенья «одной цепной реакции», которая в своей основе имеет конституциональную предрасположенность к обменным нарушениям, сочетающуюся с неправильным образом жизни, прежде всего с перееданием.