Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы - Коллектив авторов

На рынке больничных услуг имеется больше препятствий для выбора, чем на рынке амбулаторных врачебных услуг, поскольку здесь чаще возникает локальная монополия. Дело в том, что появление на рынке новых больниц затруднено в силу государственного регулирования мощностей больниц. Оно действует практически во всех западных странах как элемент политики сдерживания затрат. Кроме того, монополию укрепляет эффект масштаба: новые медицинские технологии в экономически рациональных формах могут использоваться прежде всего в крупных больницах. Это ведет к закрытию мелких местных больниц и их слиянию в крупные больничные комплексы. Этот процесс получил массовое развитие во многих западных странах в последние 10–15 лет [Gaynor, 2006; Porter, Teisberg, 2004].

Важно, однако, отметить, что монополистическая или олигополистическая структура рынка все меньше ограничивает возможности потребительского выбора – в силу возросшей транспортной мобильности населения и стремления больниц выйти за пределы своих территориальных рынков. Последний фактор действует по‑разному – в зависимости от сложившейся системы организации медицинской помощи. В децентрализованных системах (например, в Скандинавских странах) традиционно действуют замкнутые сети медицинских организаций, обслуживающих преимущественно местное население. Жесткие административные перегородки между отдельными территориальными единицами выступают сдерживающим фактором расширения межтерриториальной помощи, а значит, и возможности потребительского выбора. В странах с более централизованными системами (например, во Франции) планирование мощностей больниц осуществляется с учетом возможностей обслуживания жителей других регионов, т. е. они выполняют функции межрегиональных центров. Это способствует межтерриториальной мобильности пациентов и расширяет возможности их выбора.

Но даже при отсутствии монополии существует другое ограничение возможностей выбора – сложность перераспределения ресурсов для оказания медицинской помощи, т. е. недостаточно оперативное изменение мощностей медицинских организаций (прежде всего больниц) в зависимости от предпочтений потребителя. Это связано с тем, что в отсутствие сильного ценового сигнала (а иногда и полного его отсутствия) мощности больниц определяет прямое вмешательство государства, которое практически полностью формирует инвестиционную политику и напрямую планирует географическое размещение больниц и их размеры. Практически во всех европейских странах действуют развитые системы планирования мощностей медицинских организаций. Особенно жестко ограничиваются мощности больниц [Ettelt et al., 2007]. Не останавливаясь на причинах этого явления, отметим, что это сильно сдерживает оперативную реакцию больниц на спрос пациентов. Число желающих лечиться в определенной больнице может расти, но ее мощности оказываются недостаточными для удовлетворения спроса. А перемещение мощностей из менее востребованных больниц связано со многими ограничениями, в том числе политического характера (см. главу 2).

Чтобы усилить возможности перераспределения ресурсов для оказания медицинской помощи, требуется совершенствование системы планирования сети медицинских организаций и оплаты их услуг из общественных источников [Kutzin, 2001].

Но здесь возникают проблемы, связанные со сложностью измерения «продукта» здравоохранения. Органы управления или страховщики, выступающие в роли покупателя медицинской помощи, заключают договоры с медицинскими организациями, которые, с одной стороны, устойчиво демонстрируют более высокие показатели деятельности, с другой – пользуются популярностью среди населения. Покупатель должен вести постоянное наблюдение за потребительскими предпочтениями и оценивать их обоснованность – в какой мере они отражают клинические результаты или являются реакцией на некоторые понятные пациенту сигналы (вежливый персонал, чистота помещений и проч.). Помимо этого покупатель должен проводить комплексную оценку показателей деятельности поставщиков услуг, иметь информацию о результатах клинической деятельности и объемах услуг, проводить их сравнение с учетом неоднородности состава больных и проч. Если покупатель не выполняет этих действий, то возможности более эффективного распределения ресурсов для оказания медицинской помощи в соответствии с запросами пациентов не реализуются, и порождаемые сложившимся распределением ресурсов ограничения возможностей потребительского выбора не преодолеваются.

Проблемы измерений в здравоохранении существенно замедляют движение сигнала, идущего от потребителя: пациент сделал свой выбор, но деньги могут не следовать за этим выбором из‑за неспособности покупателя принять и оценить этот сигнал. Важно учитывать и действие политического фактора – сложность закрытия или слияния больницы даже при наличии информации о ее низкой клинической эффективности. Даже в США, где рыночные институты здравоохранения развиты значительно сильнее, существуют серьезные ограничения для перераспределения ресурсов из худших местных больниц в лучшие, прежде всего из‑за несогласия населения с планами закрытия местных больниц. По этому поводу американские эксперты шутят: «Легче закончить войну в Ираке, чем закрыть ненужную больницу».

1.2.5. Общественная солидарность в разделении расходов на медицинскую помощь как ограничитель возможностей потребительского выбора

Медицинские услуги удовлетворяют не только индивидуальные, но и общественные потребности, их результат во многих случаях является достоянием не только отдельного человека, но и общества в целом. Они обладают свойствами социально значимого блага (merit good), что определяет особую роль общественной солидарности в разделении расходов на медицинскую помощь.

Лица с наибольшими потребностями в медицинской помощи и ограниченными возможностями их удовлетворить в силу низкой платежеспособности должны быть поддержаны государством. Обеспечение доступности медицинских услуг и финансовой защиты в связи с риском «катастрофических» расходов являются важнейшими целями политики в сфере здравоохранения [Kutzin, 2001]. Использование рыночных механизмов, включая расширение возможностей потребительского выбора, в современных системах здравоохранения может вступать в конфликт с целями обеспечения общественных результатов. Во всех странах, вставших на путь рыночных реформ в отрасли, остается открытым вопрос о возможности совместить потребительский выбор, конкуренцию поставщиков услуг и общественную солидарность [Ван де Вэн, 2004].

Западные экономисты опасаются вероятного перераспределения ресурсов в сторону более состоятельной части населения – это следствие расширяющегося выбора. Например, британский экономист Т. Райс считает, что возможности выбора для части населения делают проблематичным положительный результат для тех, кто не имеет права на этот выбор или не может реально выбирать в силу разных факторов [Rice, 1985]. Другой британский экономист Д. Хантер считает, что возможностями выбора не могут воспользоваться наименее обеспеченные и наименее образованные группы населения, а в значительной мере – и группы населения со сложными и запущенными заболеваниями – просто из‑за своего состояния. Он предупреждает о риске усиления неравенства в возможностях удовлетворения потребностей разных социальных групп, оппонируя и государственной политике расширения возможностей выбора в Великобритании. Напротив, его оппонент Дж. Ле Гранд считает, что для обеспечения равенства требуются государственные программы расширения выбора, предусматривающие механизмы поддержки выбора для лиц с наибольшими потребностями в медицинской помощи и наименьшими возможностями их удовлетворить. Реализация их выбора должна быть приоритетом [Le Grand, Hunter, 2006]. Подобные «развилки» обсуждаются во многих европейских странах, в том числе и тех, которые уже проводят крупномасштабные рыночные реформы.

Другой аспект проблемы общественной солидарности в расходах на здравоохранение – можно ли свободу выбора связать с размером платы за медицинскую помощь? Речь идет о том, чтобы «покупать» возможность более широкого выбора либо на основе особого страхового плана в рамках ДМС, либо путем дополнительной оплаты в момент потребления услуг выбранного поставщика (например, на основе более высокого размера соплатежа). Степень этого выбора может быть разной – от права на прямое обращение к узкому специалисту, минуя врача общей практики, до выбора любой больницы и «перепрыгивания» листа ожидания. И наоборот: потребитель может сознательно ограничить свое право на выбор, присоединившись к страховому плану, предусматривающему договорные отношения с ограниченным числом медицинских организаций. Такой план всегда стоит меньше, но предусматривает ограничение права на выбор.