Клиническая аллергология - Всеволод Скворцов

Удобной для практики представляется клиническая классификация, предложенная на 2-й Международной согласительной конференции по крапивнице и основанная на выделении спонтанных, физических и других видов крапивниц (табл. 3).

Таблица 3

Классификация крапивницы на основании длительности, частоты обострений и в зависимости от причины

3.3. Клиническая картина

Уртикарные высыпания сопровождаются зудом, бледнеют при надавливании и представляют собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы. Особенностью крапивницы является быстрое возникновение и быстрое разрешение волдырей (в течение 24 ч) без формирования вторичных элементов. Элементы сыпи разнятся по размерам и бывают круглые и овальные; при слиянии они становятся полициклическими. Очаги меняют свои размеры и форму; они расширяются по периферии, мигрируют и регрессируют. Новые очаги развиваются по мере того, как разрешаются старые. Редко могут появляться пузыри или зудящие высыпания с интенсивным отеком. Распределение очагов обычно генерализованное и бессистемное.

Высыпания при крапивнице могут иметь любую локализацию, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы. Процесс может сопровождаться недомоганием, головной болью, лихорадкой. В периферической крови наблюдается эозинофилия (более 6 % в формуле).

Упорное рецидивирование крапивницы может быть связано с наличием очагов инфекции – хронического тонзиллита, кариеса, холецистита, остеомиелита, патологией ЖКТ, эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, дисфункция яичников), сывороточной болезнью, аутоиммунными заболеваниями, диспротеинемиями, саркоидозом и новообразованиями.

Острая крапивница чаще всего обусловлена аллергическими реакциями немедленного типа. Для острой крапивницы характерно внезапное появление сыпи и зуда, которые сохраняются до 6 нед. Отдельные волдыри существуют не более 24 ч. Поражение дыхательных путей и ЖКТ при острой крапивнице, в отличие от отека Квинке, наблюдается редко. Возможно сочетание острой крапивницы и отека Квинке. При отеке Квинке в патологический процесс вовлекается подкожная клетчатка. Острой крапивницей чаще страдают дети и подростки.

Хроническая крапивница характеризуется периодическими обострениями, иногда в сочетании с отеком Квинке, которые длятся более 6 нед. В остальном проявления хронической и острой крапивницы одинаковы. В большинстве случаев причину хронической крапивницы установить не удается, при этом говорят о хронической идиопатической крапивнице. Хроническая крапивница более характерна для людей от 20 до 40 лет. Примерно у половины больных хронической крапивницей одновременно наблюдается замедленная крапивница от давления.

Холинергическая крапивница – заболевание, для которого характерно появление сыпи при повышении температуры тела. У некоторых больных сыпь возникает как после физической нагрузки, так и после теплового воздействия (например, после горячего душа). Для холинергической крапивницы характерны бледно-розовые волдыри диаметром несколько миллиметров, окруженные широкими кольцами эритемы.

К хронической относится крапивница, вызванная физическими факторами.

Уртикарный дермографизм – эритема и волдырь, возникающие через несколько минут после проведения по коже тупым предметом с легким надавливанием. Распространенность уртикарного дермографизма составляет около 10 %, он часто сочетается с острой или хронической крапивницей. В этих случаях помимо гиперемии и волдырей наблюдается еще и зуд. Некоторые авторы выделяют замедленную форму уртикарного дермографизма. По мнению других авторов, она соответствует замедленной крапивнице от давления.

Крапивница от давления. Различают две формы крапивницы от давления – немедленную и замедленную. В первом случае волдыри и эритема появляются через несколько минут после надавливания на кожу (без трения или растяжения). Сыпь сопровождается жжением и держится около 30 мин (не более 2 ч). Во втором случае темные, зудящие и болезненные волдыри появляются в участках тела, подверженных длительному сдавлению: на плечах после ношения рюкзака или сумки на ремне, на кистях после ношения тяжелых сумок, на стопах после длительной ходьбы, на ягодицах и задней поверхности бедер после длительного сидения, а также на тех участках тела, которые сдавливаются тесной одеждой (нижним бельем, брюками). Сыпь появляется в среднем через 3,5 ч после раздражения кожи и сохраняется около 36 ч. Могут наблюдаться недомогание, лихорадка, озноб и головная боль.

Солнечная крапивница – редкая форма крапивницы, возникающая под действием ультрафиолетового излучения. Согласно патогенетической классификации, выделяют 2 типа солнечной крапивницы: I тип – крапивница, опосредованная IgE к антигенам, присутствующим только в сыворотке больных; II тип – крапивница, опосредованная IgE к антигенам, присутствующим в сыворотке как больных, так и здоровых. Сыпь при солнечной крапивнице возникает через несколько минут или часов после действия ультрафиолетового излучения. Анафилактоидные реакции развиваются редко. При фиксированной солнечной крапивнице сыпь появляется в одних и тех же участках даже при облучении всего тела.

Холодовая крапивница. Эту форму крапивницы вызывает холодная вода или холодный воздух. Охлаждение всего тела может приводить к тяжелым системным реакциям из-за одновременной дегрануляции большого числа тучных клеток. При холодовой крапивнице реакция обычно развивается в течение нескольких минут. Положительна проба с кубиком льда. При тяжелых обострениях наблюдаются слабость, головная боль, головокружение, одышка, тахикардия. Изредка больные предъявляют жалобы на боль в животе и тошноту. После употребления холодной пищи возможен отек языка и глотки (наблюдается менее чем у 5 % больных). Примерно 70 % больных холодовой крапивницей – женщины. Заболевание может развиться в любом возрасте, однако средний возраст его начала – 25 лет, средняя продолжительность первого обострения – 1,5 года.

Вторичные формы холодовой крапивницы.

Семейная холодовая крапивница – редкая форма крапивницы, наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Характерны пятнисто-папулезная сыпь и жжение, возникающие через 0,5 – 3 ч после действия холода. Возможны системные проявления: лихорадка, озноб, артралгия, лейкоцитоз. Проба с кубиком льда отрицательна. Существует редкая форма заболевания, при которой крапивница возникает спустя 20 – 30 ч после действия холода. Поскольку высыпания при этом сопровождаются зудом и жжением, нередко ошибочно ставится диагноз хронической идиопатической крапивницы.

Рефлекторная холодовая крапивница – генерализованная или местная реакция на холод, подобная холинергической крапивнице. Иногда она возникает только при охлаждении всего тела. Местная реакция на холод проявляется сыпью, возникающей вокруг охлажденного участка кожи, в то время как кожа, непосредственно контактировавшая с холодом, не поражается.

Холодовая эритема проявляется эритемой и болью при охлаждении. Проба с кубиком льда положительна.

Тепловая крапивница – редкое заболевание, для которого характерны крупные волдыри, возникающие после теплового воздействия. Размер волдырей отличает тепловую крапивницу от холинергической. Тепловая крапивница может сочетаться с холодовой. Описан случай сочетания тепловой крапивницы с солнечной.

Вибрационная крапивница – волдыри возникают при сотрясении тела, конечностей, тряской езде, работе с движущимися машинами и механизмами, отбойным молотком.

Аквагенная (гидрогенная) крапивница – заболевание, при котором сыпь возникает после контакта с водой любой температуры. Сыпь такая же, как при холинергической крапивнице, появляется через несколько минут после контакта с водой. По-видимому, эта реакция также обусловлена дегрануляцией тучных клеток.

Адренергическая крапивница. Заболевание напоминает холинергическую крапивницу. Однако волдыри более мелкие, красные и окружены белым венчиком. Провоцирующий фактор – эмоциональное перенапряжение. Эффективен пропранолол.

Контактная крапивница возникает при контакте кожи или слизистых с определенными веществами. Характерны эритема и волдыри, реже отмечаются покалывание, зуд или жжение в отсутствие эритемы и волдырей. В развитии контактной крапивницы участвуют как иммунные, так и неиммунные механизмы. Наиболее частая причина иммунной контактной крапивницы – латекс. В тяжелых случаях, особенно при контакте с латексом слизистых (например, с резиновыми трубками или катетерами), возможен анафилактический шок. Неиммунную контактную крапивницу вызывают, например, соли коричной кислоты, используемые в качестве пищевых добавок. Сыпь при контактной крапивнице сохраняется от нескольких минут до нескольких суток.