Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - Андрей Реутов

Постановка правильного диагноза МКI на основании лишь клинических проявлений не представляется возможной в связи с тем, что первые симптомы заболевания схожи с проявлениями фибромиалгии, рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, мигрени, доброкачественной внутричерепной гипертензии [133]. В связи с этим необходимо отметить существенный прогресс, достигнутый в своевременном выявлении и дифференциальной диагностике МКI благодаря внедрению нейровизуализационных методов исследования. Использование МРТ, в том числе с контрастным усилением для исключения опухолевого процесса, позволило существенно сократить временной промежуток от появления первых симптомов заболевания до проведения хирургического вмешательства [72]. Это подтверждается и очевидной разницей в степени выраженности симптомов заболевания по данным работ прошлых десятилетий [153] в сравнении с более современными работами эпохи нейровизуализационной диагностики [34].

1.7. Хирургическое лечение МКI

1.7.1. Эволюция хирургических методов

В 1932 году C. J. Van Houweninge Graftidijk в своей докторской диссертации «По гидроцефалии» обнародовал данные о первых попытках хирургического лечения МКI. Целью операции была нормализация тока ликвора на уровне поражения путем иссечения избыточной ткани или резекции затылочной кости с рассечением твердой мозговой оболочки [43].

Краниовертебральная декомпрессия (КВД), в качестве метода лечения МКI, впервые была описана Penfield и Coburn в 1938 году [157].

Эффективность КВД в лечении МКI и сопутствующей сирингомиелии подтверждена большим количеством работ, хотя мнения о необходимом объеме оперативного вмешательства существенно разнятся. До настоящего времени нет единого мнения о необходимом объёме краниоэктомии и ламинэктомии, материалах для проведения пластики дефекта ТМО, целесообразности вскрытия арахноидальной оболочки с рассечением спаек, манипуляциях с миндаликами мозжечка и стентирования четвертого желудочка [71], [109], [117], [147].

По данным литературы отчетливо прослеживается тенденция к более щадящим методам хирургического лечения МКI, хотя некоторые хирурги и в настоящее время пропагандируют более радикальные методики [131].

Методика КВД с тампонированием центрального канала

В 1950 году Gardner [84], основываясь на своей теории, предложил дополнять КВД тампонированием входа в центральный канал фрагментом мышцы или жировой ткани. Смертность в раннем послеоперационном периоде, при использовании данной методики достигала 10%. В связи с большим количеством осложнений, доказанной неэффективностью методики, большинство хирургов отказались от её применения [192].

Методика КВД с резекцией миндаликов мозжечка

Резекцию миндаликов с целью устранения несоответствия соотношения невральных и костных структур ЗЧЯ впервые предложил проводить Williams в 1978 году [192]. В последующие десятилетия многие хирурги прибегали к манипуляциям, направленным на уменьшение размеров миндаликов мозжечка, таким как их резекция, коагуляция электрическим током, фотокоагуляция инфракрасным лазерным излучением и др. Решение об уменьшении размеров миндаликов авторы мотивировали тем, что они не имеют функционального значения в качестве нервной структуры и провоцируют патологическое движение ликвора [23], [89].

Большинство современных работ, посвященных хирургическому лечению МКI, подтверждают эффективность процедур, направленных именно на увеличение объёма ЗЧЯ, а не на уменьшение размеров невральных структур этой области [34].

Методика «костной» КВД

В ряде случаев КВД может быть ограничена простой субокципитальной краниоэктомией с ламинэктомией С1, и в некоторых случаях С2 позвонков. Использование данной техники, по мнению авторов метода, предупреждает риск развития таких послеоперационных осложнений, как ликворея, менингит, формирование псевдоменигоцеле, легче переносится пациентами и снижает сроки их госпитализации [136].

В последующем было предложено дополнить методику иссечением наружного листка ТМО или нанесением в определенном порядке микронасечек на наружном её листке [80], [105].

При использовании методик, ограничивающихся костной декомпрессией, целесообразно проводить поэтапную оценку эффективности выполняемой операции с помощью интраоперационного УЗИ мониторинга [131].

Конец ознакомительного фрагмента.