Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Диапазон форм структурной диссоциации простирается от очень простых до чрезвычайно сложных разделений внутри личности. Степень сложности диссоциации личности пациента имеет значение для терапии. Представление об уровнях сложности помогает построить пространственную метафору диссоциации, описать базисные формы диссоциативной организации личности. Конечно, мы вправе ожидать, что описание организации личности будет все более и более отличаться от первообраза по мере усложнения структурной диссоциации. Кроме того, не следует забывать и о бесконечном разнообразии индивидуальных различий в проявлениях диссоциации.

Первичная структурная диссоциация личности. Базисное и самое простое разделение личности, вызванное травмой, происходит между единственной ВНЛ и единственной АЛ. Мы называем его первичной структурной диссоциацией, где ВНЛ является «владельцем основного пакета акций» личности (major shareholder – так описывала ее Сильвия Фрейзер, пережившая инцест, – Fraser, 1987), а АЛ весьма ограничена в своих возможностях, функциях и самосознании. Это означает, что АЛ индивида, пережившего травму, остается схематичной, фрагментированной и не вполне автономной в повседневной жизни. Более сложные формы структурной диссоциации с участием большего числа диссоциативных частей представляют собой вариации первичной структурной диссоциации личности.

Вторичная структурная диссоциация личности. В случае чрезвычайно сильного или длительного воздействия травматического события могут происходить дальнейшие разделения внутри АЛ при сохранении единственной ВНЛ. Основой вторичной структурной диссоциации личности, возможно, является срыв интеграции разных видов защиты, которым соответствуют разные психобиологические комбинации групп аффектов, познавательных процессов и двигательных функций. Речь идет о таких состояниях, как оцепенение, бегство, борьба и полное подчинение.

Марте были поставлены диагнозы сложного ПТСР и пограничного личностного расстройства. Ее анамнез содержал историю тяжелого физического насилия и крайнего пренебрежения в детстве. Одна из ее АЛ мгновенно приходила в бешенство при малейших признаках того, что она принимала за пренебрежительное отношение к себе, тогда как другая АЛ при ее активации цепенела от ужаса; третья АЛ была постоянно настороже на случай опасности; четвертая АЛ все время находилась в поисках кого-то, кто смог бы позаботиться о ней; при этом пятая часть (уже ВНЛ) вполне успешно функционировала на работе, однако лишь до тех пор, пока в отношениях с сотрудниками не происходило чего-то, что приобретало для Марты значение угрозы.

Третичная диссоциация личности. Дальнейшее развитие диссоциативного процесса может привести не только к еще большему разделению АЛ, но и к образованию частей внутри ВНЛ. Диссоциативный процесс достигает уровня третичной структурной диссоциации личности в том случае, когда между опытом психотравмирующего переживания и какими-то аспектами повседневной жизни, которые всегда присутствуют в жизни любого человека, устанавливается ассоциативная связь. В силу процесса генерализации стимулы обыденного окружения могут активировать травматические воспоминания. С другой стороны, появление новой ВНЛ может произойти в том случае, если уровень функционирования прежней единственной ВНЛ является настолько низким, что она не справляется даже с обыденными повседневными ситуациями. Иногда, в особенно тяжелых случаях вторичной диссоциации личности, и всегда при третичной диссоциации в системе личности присутствует несколько частей, обладающих особыми характерными чертами (например, у них может быть свое собственное имя, возраст, половая идентичность, предпочтения) и самостоятельностью (émancipation – так Жане обозначал воспринимаемое внешним наблюдателем и/или самим индивидом внутреннее разделение и взаимную автономию отделившихся частей – Janet, 1907). Этого обычно не происходит при первичной и в большинстве случаев вторичной диссоциации личности.

Уровни структурной диссоциации и психиатрические расстройства (по DSM-IV). Пониманию идеи структурной диссоциации помогает сопоставление разных уровней диссоциации с диагностическими категориями DSM-IV. Мы исходим из того, что все связанные с травмой расстройства могут быть соотнесены с тем или иным уровнем структурной диссоциации, при этом острому стрессовому расстройству и простому ПТСР соответствует начальный уровень диссоциации, а расстройству диссоциированной идентичности (РДИ) – наиболее сложный уровень. При хронической травме обычно наблюдается несколько коморбидных психических расстройств, связанных с травматическим опытом и его влиянием на протекание нейробиологических процессов. Чем глубже диссоциация, тем сложнее расстройства. У многих пациентов структурная диссоциация не сопряжена с усложнением и самостоятельностью диссоциативных частей, как это наблюдается при РДИ. В таблице 1 приведено сопоставление между уровнями структурной диссоциации и расстройствами, вызванными психической травматизацией.

Таблица 1.1. Диагнозы и структурная диссоциация

Возрастные факторы развития структурной диссоциации личности

Считается, что при первичной структурной диссоциации личности до травматизации личность индивида представляет собой относительно интегрированную психическую систему. Иная ситуация складывается в случае детской психической травмы. Единство личности – не исходная данность, но достижение, итог развития индивида в онтогенезе. Наиболее сложные уровни структурной диссоциации у взрослых, переживших хроническую травматизацию в детском возрасте, развиваются вследствие недостатка единства и связанности, характерной для здорового взрослого человека. Детям недостает необходимых навыков совладания со сложными аффектами и переживаниями, им требуется в этом значительная помощь и поддержка. В большинстве случаев хронической травмы человеку никогда не прививали эти навыки и не оказывали эмоциональной поддержки в сложных ситуациях (см.: Gold, 2000).

Структурная диссоциация связана с нарушением естественного хода интеграции психобиологических систем личности, которые Патнем обозначил как дискретные поведенческие состояния (Putnam, 1997). Она определяется хроническим дефицитом интеграции, который возникает в результате сочетания незрелости соответствующих мозговых структур и функций ребенка (обзор см. в: Glaser, 2000; Van der Kolk, 2003), недостаточной заботой со стороны значимых взрослых, которые не могли удовлетворить потребности ребенка в регуляции психофизиологического состояния, ребенок не получал утешения, поддержки, помощи в совладании с трудными ситуациями и переживаниями (Siegel, 1999).

СТРУКТУРНАЯ ДИССОЦИАЦИЯ И ИНТЕГРАТИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Все перемены в нашей жизни – в лучшую или худшую сторону – происходят благодаря действиям. Понятие действия охватывает не только акты поведения, но также и внутрипсихические явления. Наше поведение, за исключением самых примитивных рефлексов, регулируются множеством ментальных действий, таких как планирование, прогноз, принятие решений, мышление, чувства, фантазии, желания. Поведенческие действия определены синтезом ментальных и моторных действий, которые могут отличаться по степени эффективности. В терапии пациентов, страдающих от последствий психической травмы, мы решаем задачу повышения эффективности их действий.

Иерархия тенденций к действию

Жане (Janet, 1926a, 1938) выделил три группы тенденций к действию: низшие, промежуточные и высшие. Представление о такой иерархии является полезным в клинической практике, так как помогает и пациенту и терапевту определить, какие действия пациента требуют улучшения, а какие уже достигли высших уровней.

Тенденции к действию низшего порядка являются автоматическими и относительно простыми, к ним относятся рефлекторные действия, для которых свойственны реактивность и скорее автоматизм, чем тщательное планирование исполнения. Рефлекторные действия необходимы в ситуациях, которые требуют автоматического поведения (таких как навыки одевания). Однако они не могут заменить действий высшего порядка (например, рассуждения и принятия решения о поступке в